临床路径在医疗质量、安全及费用管理中的有效实施

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1、临床路径在医疗质量、安全 及费用管理中的有效实施 上海市第六人民医院 医务处处长：范理宏 2009.12 实施过程实施过程 实施背景实施背景 经验分享经验分享 实施结果实施结果 愿景展望愿景展望 临床路径的实施背景 解决目前医疗上存在的困境 如何保证医疗质量和安全的落实 如何解决看病贵与漏诊、漏治的问题 如何保证医疗质量的均质化（特别是大型 的、四生较多的教学医院） 如何解决提高效率与医疗安全的问题 如何落实抗生素的合理应用 临床路径的产生及应用 80年代美国出现了具有轰动效应的临床路 径雏形管理式健康照顾 目前美国已有60的医院使用该模式，实 施路径病种主要为髋、膝关节置换，心梗 、剖宫产等

2、病种 2007年美国心脏病协会统计 每个病人可产 生1千美元经 济效益 2007年美国心脏学会作了效益分析，应用 临床路径能够： 降低平均住院日（ALOS）与死亡率； 提高病人对服务的满意； 提高医院的知名度与病人流量； 在经济效益上能够达到每个符合路径病人 节省一千多美元的效果。 国外应用状况 日本自1995年引进该模式后，已被很 多医院应用 1996年新加坡樟宜综合医院开始开展 临床路径，到2000年已应用近30个病 种 国内应用状况 四川华西医院自1998年开始以护理人员为 中心试行临床路径 现已有33个病种在6个科室开展， 并取得良好效果 临床路径的定义 临床路径是 n根据循证医学原则

3、，针对某一病种的检查 、治疗和护理所制定的有严格工作顺序、 准确时间要求的最佳的诊疗计划 n临床医疗的标准化管理模式 意义 临床路径能使诊疗过程 n规范化、标准化 做必要的检查以免漏诊、误诊，减少医疗 差错或事故的发生。 合理使用抗菌素，减少资源浪费 n程序化（按照管理者的要求设定） 提高效率，降低平均住院日 我院临床路径的实施情况 制定原则 专业上： 国内、外循证医学为依据 结合我院实际情况 按照疾病的轻中重分型 管理上： 按照“三级医院管理评估标准”贯穿于每 个临床路径的始终 卫生部抗菌药物临床应用指导原则和 上海市第六人民医院抗菌药物临床应用 实施细则 病种选择 科室排名前五位和花费高的

4、疾病 制定了116个病种的临床路径 覆盖全院病种的80以上 动员组织制定 院周会上院领导反复强调，科主任会议上 反复沟通，动员布置 医院管理者与科室主任、副主任、主诊医 生、临床药师、护士长协作 管理者把握评估路径、治疗路径的总体架 构（术前等待时间、住院日、预防性抗菌 素运用的时间和级别） 临床医生把握具体专业的论证性、科学性 髋关节置换与骨盆骨折的临床路径 制定的快节奏的临床路径（创新）与 现行的传统的工作节奏和模式的冲突 保证路径可行性的措施 如何让医生统一思想，执行路径？ 如何保证纸面的路径与实际临床实践 的路径一致？ 保证路径可行性的措施 瓶颈在： 医生的重视、步调的一致 实际大型检

5、查的预约时间与路径指引时间 （要求时间）的差距 保证路径可行性的措施 需要资源的投入（系统建设） 计算需要购进多少的大型检查设备，以提 升辅助科室的检查能力，缩短大型检查的 预约时间 保证路径可行性的措施 医务处进行可行性分析、研究， 递交医院领导决策， 购进： 1台64排CT 1台3.0核磁共震 6台彩色超声仪 10台24小时动态心电图仪 10台24小时动态血压仪 动员组织落实 动员推进会 路径指南印刷成册，人手一本 科主任会议布置绩效目标 带组组长（主诊医师）会议上明确责任 全体医师会议统一思想，颁布奖惩条例 保证路径实施的措施 成立质量督导小组(由医务处和各科分管医 疗质量的行政副主任组

6、成) 定期督查 周会通报 限期整改 个人考核库 科室绩效评估、排序、公示 效果评价 评价标准 参照国内外临床路径实施效果的评估标准 平均住院天数、住院费用、医疗安全、医 疗服务质量作为评价指标 全院路径实施前后 手术量比较 结果 路径前后全院手术量对比 07年08年08年07年同 期比较 手术量4477750669+13.16% 全院路径实施前后 平均住院费用比较 结果 路径前后全院平均住院费用对比 07年08年08年07年同 期比较 平均住院费用1410313409-4.91% 路径实施前后全院及主要科 室住院天数比较 结果 路径前后全院临床重点科室平均住院天数对比 科室07年08年08年0

7、7年同 期比较 全院11.3210.44-0.88 骨科11.348.86-2.48 心内科11.1210.36-0.76 泌尿科12.2211.16-1.06 主要病种实施后 效果分析 主要病种实施后效果分析 u我们选取重点科室中医疗技术含金量高、 医疗安全难度大的4个单病种（骨盆骨折、 尿道狭窄、髋关节置换术、心肌梗塞） u回顾性分析能够严格按照临床路径实施的 患者 u对于有脏器严重合并症和并发症的，不能 严格按照路径进行诊疗的患者进行剔除 我院骨科创伤临床医学中心（床位数400张） 平均住院日比同期下降了2.5天 08年床位使用率为98.33 出院病人数增长14.13 大手术率增长了21

8、.6 骨盆骨折实施路径 前后结果评价 实施路径前后骨盆骨折结果评价 平均住院天数及费用比较（98例） 2007年 2008年 U值P值 平均住院日（ 天） 18.5314.932.064 0.041 平均住院费用 （元） 56558487352.476 0.037 指标名称07年08年P值 预防用抗生素（元）6615820.0006 输血量（ML/人）800500.00 手术时间（小时）31.50.00 预防用抗生素费用、手术时间、输血费用比较 （98例） 实施路径前后骨盆骨折结果评价 实施路径前后骨盆骨折结果评价 实施临床路径后 骨盆骨折的平均住院天数由07年18.53天下 降到14.93天

9、，差别显著性 住院费用由56558下降到48375元，差别显 著性 住院日缩短分析： 1、术前等待时间缩短，微创术后恢复加快， 使平均住院日缩短 2、结合循证医学经验，运用导航技术，手术 时间缩短一半，输血量明显下降，病人恢 复时间明显缩短 费用分析 1、依据卫生部抗菌药物临床应用指导原则 和上海市卫生局 抗菌药物临床应用实 施细则，规范了手术科室预防性应用抗 生素的品种、剂量和时间，费用明显下降 2、微创使输血量明显减少，输血费用下降 3、导航技术未收病人费用，如果算上导航技 术6000元/人，08年的均次费用54735元， 较07年（56558元），病人明显受益（手 术创伤小、恢复快、住院

10、时间短、费用低 ） 髋关节置换实施路径 前后结果评价 实施路径前后髋关节置换结果评价 平均住院天数及费用比较（380例） 2007年 2008年 U值 P值 平均住院日(天)13.8311.243.19 0.001 平均住院费用(元) 51051540182.15 0.03 实施路径前后髋关节置换结果评价 08年实施临床路径后髋关节置换术 平均住院天数由07年13.83天下降到11.24天 ，差别有显著性 住院费用较07年有升高，统计主要费用组 成结构如下 实施路径前后髋关节置换结果评价 预防用抗生素费用及贵重材料费用比较 2007年 2008年 P值判断 预防用抗生素（ 元） 6615820

11、.00 差别显 著性 贵重材料（滤器 及人工股骨头费 用） 37654431050.00 差别显 著性 费用分析： 按照循证医学最新指南，对B超显示有新鲜 、易脱落的血栓患者预防性放置下腔静脉 滤器，使贵重材料费增加了。 为增加人工股骨头的远期疗效，目前使用 更耐用型（使用年限增加到25年）进口人 工骨关节头。 安全性获益： 减少了术中术后因栓塞引起死亡的发生， 大大降低了医院的赔偿金额。 08年骨盆骨折患者按照临床路径预防性放 置了下肢静脉滤器，发生肺、脑等重要脏 器的栓塞无一例，而07年发生了3例。 泌尿外科：上海交通大学尿道损伤诊疗中心 以尿道狭窄的修复重建为特色 平均住院日比同期下降1

12、.06天 床位使用率为106.53 出院病人数增长7.19 大手术率增长了24.14 尿路狭窄修补实施路 径前后结果评价 实施路径前后尿路狭窄修补结果评价 平均住院天数及费用比较（73例） 2007年 2008年u值P值 平均住院日 (天) 17.314.422.020.044 平均住院费用 (元) 11090113100.250.80 技术介绍： 尿道狭窄07年修复长度为5CM左右。08年 我院泌尿外科应用了新技术，修复长度达 到国际顶级水平约为18CM 费用分析： 08年比07年从面上看略有增长，但深层次 分析，单位尿道修复费用（总费用/尿道修 复长度）： 07年的11090/52218元

13、/cm 08年的11310/18628元/cm 差别有显著性，病人 获益明显 此技术将以前的局麻提升为全麻，安全性 有所增加 心肌梗塞实施路径 前后结果评价 实施路径前后心肌梗塞结果评价 平均住院天数及费用比较（115例） 2007年2008年 u值P值 平均住院日 （天） 10.039.792.58 0.004 平均住院费用 （元） 60797600182.35 0.025 分析： 急诊PTCA制定了流程，优化急诊此疾病相 关资源的配备，并进行了演练 病人到院实行PTCA的时间从07年的4.5小 时缩短到09年的100分钟 研究成果 将标准化的工作程序运用到医生每天的日 常医疗活动中，切实做

14、到了医疗服务质量 的提升，减少了医疗缺陷的发生，使医疗 质量落到实处 规范了抗菌素使用的品种及天数，使合理 使用抗菌素的口号落到了实处 提高了进修医生、实习医生、住院医生、 主治医生的医疗行为，使医疗安全落到实 处 科研成果 此管理研究项目在市级结题评审中获得优秀 论文临床路径在全院主要病种实施中的价值 ，发表于中国医院管理杂志 荣获上海交通大学医院管理研究会08年度优秀论 文奖 论文the value of clinical pathway in desease therapy 投稿于Journal of General Internal Medicine ，目前正在审稿中 实施过程中发现的

15、问题 一个病人多项检查，出现时间上的冲突， 没有做到整体有序的预约安排。需优化预 约，以保证路径的如期实施 纸质版临床路径的执行仅靠医师的自觉性 ，督查是滞后的，无法做到实时监管 督查耗时耗力，对变异度不能完全掌握 设想 建立大型检查电子化的预约中心 实现大型检查的无纸化申请 进行临床路径的信息化、智能化建设，克 服纸质化临床路径执行中存在的缺点，做 到实时性和可控性 今年实现了 建立大型检查的电子化预约中心（包括门诊 、病房病人） 1、提高了医技部门的工作效率，使医技的速度 跟上了临床的需要，缩短了大型检查预约时 间，从而缩短了术前等待时间 2、优化病人的检查次序，提高了病人的满意 度和医务

16、人员的工作效率 3、优化后提高了后勤接送的效率，使之有序 化，节约了医院的运行成本 实现了 大型检查申请的无纸化工程 正在逐步实施 临床路径的智能化、信息化工程 建设先进的CIS系统 建设药物咨询系统 建设诊断决策系统 五十年代 医院超声医学科被誉 为中国超声诊断的发源地 1978年，于仲嘉教授研究成功“手或全手指缺失的在造技术，荣 获国家发明一等奖，被誉为中国新“四大发明”之一。 内分泌代谢科项坤三教授从事 及参与了世界第一个青年起病的成 人型糖尿病（MODYI）的治病基因 的染色体定位和世界第一个2型糖尿 病相关基因（MODYI）的研究；首 次在国内发现了线粒体基因突变糖 尿病，2003年12月，项坤三教授 当选为中国工程院院士。