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1、1 营养支持病人的护理 2 课时目标 n了解外科患者机体代谢的特点、分类及 营养支持的意义； n熟悉营养不良的评定、诊断及营养支持 的基本指征、总能量的需求； n掌握肠内、外营养支持的方法、护理及 并发症的预防 3 n概述 n肠内营养 n肠外营养 4 第一节 概 述 意义 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维 护生命的重要保证。在外科领域中，疾病、创 伤或手术等引起进食不足及代谢变化，都能影 响病人的营养状况。而营养不良，又会降低机 体抵抗力，增加手术的危险性，因此应根据病 人的营养状况进行必要的营养支持。 5 营养支持 在饮食摄入不足或不能的情况下,通过 肠内或肠外途径补充或提供维持人体必
2、须的营养素. 6 外科病人机体代 谢特点 饥饿时机体代谢的变化 单纯饥饿，机体通过降低代谢率 n禁食在24小时内，能量即被耗尽。 n饥饿时间延长，机体大部分组织适应脂肪 分解供能，从而蛋白质分解减少，尿素氮 排出减少。 n长期饥饿可使蛋白质消耗,出现体重下降, 肺通气量及换气能力减弱，心脏萎缩、免 疫功能下降，最终导致死亡。 7 手术、创伤和感染时机体代谢的改变 主要表现 n能量代谢增高 n糖代谢紊乱:高血糖 n脂肪分解加快,但利用度不高 n蛋白质丢失增加蛋白质分解持续存在 8 n营养评价指标 n一、病史 n二、人体测量指标 n三、实验室检测指标 n四、免疫指标 9 n1、体重 n占标准体重的
3、百分比（IBW） n占经常体重的百分比（UBW） 10 n标准体重的测定方法 n平田式计算 n标准体重（kg)（身高cm100）0.9 11 nBroca改良式计算 n身高165cm者， n标准体重（kg)身高(cm)100 n身高165cm者， n男性标准体重（kg)身高(cm) 105 n女性标准体重（kg) 身高（cm）1000.9 n简易方法 n标准体重（kg) 身高（cm）105 12 n影响因素 n季节：冬天最重、夏天最轻 n时间：清晨、空腹、排便后或上午10时 n饮食：禁食、禁饮、 n其它：穿背心、短裤、立可坐于秤中央 13 n2、体质指数 nBMI体重（kg)身高（m2） n理
4、想值为 n18.5-23 n23为超重 14 n3、三头肌皮褶厚度（TSF） n间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标 n男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm n测量方法 n体位 n定位 n测量时注意点 15 n4、臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。 nAMC(cm)=上臂中点周长(cm) -31.4 TSF (cm) n男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm n测量方法 n5、电生理阻抗 n利用生物组织导电性的差异，计算相应组织的含 量 16 n实验室指标 肌酐身高指数：尿中肌酐排泄量，判断体 内骨骼肌含量 血浆蛋白质：血浆白蛋白 氮平衡：摄入氮与排除氮
5、来评价体内蛋白 质合成与分解代谢状况 整体蛋白质更新率：更精确评判体内蛋白 质合成与分解 17 n免疫指标 n淋巴细胞总数=周围白细胞计数淋巴细胞% n迟发性皮肤超敏试验 nT细胞亚群和自然杀伤细胞活力 18 n营养不良类型和临床表现 n消瘦型营养不良 n低蛋白性营养不良 n混合型营养不良 19 n营养支持的基本指征 n近期体重下降大于正常体重10 n血清白蛋白小于30gL n连续7天不能正常进食 n已明确为营养不良 n可能产生营养不良或手术并发症的高危病 人 20 n能量及蛋白的需求 n基础能量消耗 n男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8A n女:BEE（kcal）655.1
6、1.9H9.6W4.7A n H:身高(cm) n W:体重(kg) n A:年龄(岁) 21 n实际能量消耗 nAEEBEE AF IF TF nAF：活动因素 n完全卧床：1.1 卧床加活动：1.2 正常活动1.3 nIF：手术、损伤因素 n中等手术：1.1 脓毒血症1.3 腹膜炎：1.4 nTF：发热因素 n正常体温系数：1.0，每升高1C，增加0.1 22 n静息能量消耗 n简易估算 n25-40kcal/(kg.d) n蛋白质: 1-1.5g/(kg.d) 23 第二节 肠内营养 肠内营养支持 是指胃肠道，包括经口或喂养管提供维持 人体代谢所需的营养的一种方法。 优点 符合生理、给药
7、方便、费用价廉、使用安全，易 监护 维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性，加速胃肠 功能与形态的恢复。 原则 只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。 24 适应症有营养支持指征，胃肠有功能 n经口摄入减少：经口摄入不能、经口摄入不足 、经口摄食禁忌 n胃肠肠道疾病稳定期 n高分解代谢如：严重感染、大手术、严重创伤 、大面积烧伤 n慢性消耗性疾病 n肠外营养的补充或过渡 25 n禁忌症 n肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道 出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克 n吸收不良者，慎用 26 n肠内营养应用 n肠内营养剂 n根据营养素预消化程度 n大分子聚合物和要素膳 n根据配方成份 n平衡制剂和特殊制剂 27
8、 n大分子聚合物 n自制匀浆膳 n优点：价廉、方便、口感好 n缺点：营养成份不完整、营养素含量不 精确。 28 n大分子聚合物制剂 n成份：水解蛋白、葡萄糖多聚体、植物 油、维生素、矿物质、膳食纤维、不含 乳糖 n标准能量密度：4.18kJ/ml n非蛋白质与氮：627kJ:1g n渗透压：300-450mOsm/(kgH2O) n高能量密度：6.27- 8.36kJ /ml n高蛋白热氮比：313kJ:1g 29 n要素膳 n特点：成份明确、无需消化、 无渣直接 被胃肠道吸收利用。 n氮多为结晶氨基酸,部分由短肽构成 n糖为水解淀粉 n脂肪常为中、长链三酰甘油，少数为短 链脂肪酸 n不含乳糖
9、和膳食纤维 n含足够的矿物质、微量元素和维生素 30 n标准能量密度：4.18kJ/ml n渗透压：00-700mOsm/(kgH2O) n缺点：高渗性、易导致腹泻、口感差、 价格贵 31 n特殊配方制剂： n平衡型配方制剂 单纯营养不良 n不平衡型配方制剂 n常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊 疾病状态下病人代谢的需要。 n高支链氨基酸配方 防治肝性脑 n必需氨基酸配方 用于肾衰病人 n免疫增强配方 对免疫有正性调节作用 n调节性制剂（组件配方） 32 n肠内营养给予的途径 n胃肠内营养途径 n口服 n管喂入胃（鼻胃管、胃造瘘） n直接灌入小肠（鼻肠管、空肠造瘘灌入 ） 33 输注方式
10、 分次给予：每次100-300ml 推注：10-20分钟 输注：2-3小时 间隔：2-3小时 优点:方便、价廉 缺点：易误吸，恶心呕吐、腹胀、腹泻 34 n连续输注 n利用营养泵连续24小时或12小时滴注。 n优点 n减少误吸、减少胃肠道症状的发生，速度恒定 n缺点 n限制活动 n费用高 n不易控制温度 35 n护理评估 n健康史及相关因素 n饮食情况 n既往史 n身体状况 n局部 n全身 n辅助检查 n心理社会支持 n认知程度 n 承受能力 36 n常见护理诊断/问题 n有误吸的危险 n有黏膜、皮肤受损的可能 n腹胀、腹泻 n潜在并发症 37 n护理措施 n一.预防误吸 n妥善固定喂养管 n
11、取合适卧位 n及时估计胃内残留量 n加强观察 n二.避免黏膜和皮肤的损伤 38 n三.维持病人正常的排便形态 n腹泻 n肠内营养制剂的类型 n营养液的渗透压 n滴速太快或温度过低 n伴同的药物 n溶液污染 n低白蛋白血症 39 n控制浓度 n从低浓度开始，逐渐增加 n控制输注量和速度 n少量开始，200-500 ml /d,5-7天达全量 n从20ml/h开始，增加到100-120 ml/h，以 泵最佳 n保持营养液的适宜温度,调节温度37- 380C 40 n营养液避免污染、变质 n现用现配，最长不超过24小时， n悬挂输注营养液不超6-8小时 n保持配制容器的清洁、无菌 n每天更换输注管道
12、及装置 41 n四.观察和预防感染性并发症 n(一)吸入性肺炎 n原因 n胃排空延缓 n喂养管移位 n体位不当，营养液返流 n咳嗽和呕吐反射受损 n精神障碍 n药物作用 42 n保持喂养管在位 n妥善固定 n避免扭曲、折叠 n预防误吸 43 n(二)腹膜炎 n原因 n空肠造瘘滑入腹腔 n营养液返流而致 n处理 n加强观察 n抗生素 44 五.防止喂养管堵塞 原因 营养液未调匀 药丸未经研碎即注入喂养管 添加药物与营养液不相容,形成凝结块 营养液较黏稠、流速慢 管径太细 45 预防及处理 n选择合适管道 n定时冲管（每次灌注前、后、用药后及 每间隔小时） n固体药物研碎溶解后 n避免与之不相容的
13、营养液 n用手轻揉管壁 46 第三节 肠外营养 肠外营养 是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养 素。 全胃肠道外营养 当病人禁食，所需营养均经静脉途径提供时 。 47 n适应症 n营养不良 n胃肠道功能障碍 n不能经胃肠道摄食或摄入不足 n高分解代谢状态 n抗肿瘤治疗期间 n禁忌证 n严重水电解质、酸碱平衡失调 n出凝血功能紊乱 n休克 48 肠外营养的应用 肠外营养剂 葡萄糖：主要非蛋白质能源之一，成人需要量 为4-5g/kg.d，总量不宜超过300-400g 脂 肪：脂肪乳剂 氨基酸： 构成肠外营养配方的氮源用于合成人 体旦白质，不仅具有营养作用，还通 过药理作用，达到治 疗的目的或影
14、响疗效。 49 维生素及矿物质：是参与调节和维持人体 内环境稳定必需的营养 物质处于应激状态的危 重病人，维生素的需要 量显著增加。 微量原素 50 肠道外营养输注的途径 周围静脉营养 n适应于营养支持在2周以内或肠内营养不足需 辅以静脉营养的病人 n缺点：易引起静脉炎 中心静脉营养 n适应于营养支持在2以上或需要的热量高而难 以由周围静脉营养提供时应用 n优点：对血管内膜损伤小 51 n输注方法 n全营养混合液方式：将每天的营养物质在无菌 条件下，按次序混合入输液袋再输注 n优点 n增加节氮效果 n简化输液过程 n节省护理时间 n减少污染机会 n降低代谢性并发症的发生率 n单瓶输注 n氨基酸
15、与非蛋白质能量溶液应合理间隔输注 52 n护理评估 n健康史及相关因素 n饮食情况、胃肠道功能、 n既往史 n身体状况 n局部：静脉及影响穿刺因素 n全身 n辅助检查 n心理社会支持 n认知程度 n 承受能力 53 n常见护理诊断问题 n潜在并发症： n气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、 导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、 血栓性浅静脉炎 n不舒适 n有体液失衡的危险 54 n观察和预防并发症 n穿刺时的并发症 n气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式 引流 n血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局 部出血或血肿，应压迫局部。 n胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗 出，应立即退针或拔除导管，必要时引
16、流或手术处理 55 n空气栓塞 n原因 n可发生于穿刺过程中 n导管塞脱落 n连接处脱离 n处理 n平卧位、屏气 n及时连接输液管道，牢固连接 n输液结束应旋紧导管塞 n左侧卧位 56 n置管后输液期间的并发症 n导管移位 n表现 n输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适 、局部组织肿胀、呼吸困难、感染 n处理 n立即停止输液 n拔管 n局部处理 57 感染（导管性及肠源性感染） 导管护理 每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位 导管性感染 表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安 处理 n拔管培养 预防 n导管无菌护理 n局部消毒 n保持通畅 n严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品 58 营养液的配制和管理 n层流环境无菌配制 n配制后暂不输注，在40C冰箱内,输前0.5-1小时 取出室温下复温后再输 n24小时内输完， n
