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1、尿 路 感 染 Urinary tract infection 南京大学医学院附属鼓楼医 院 肾 内 科 曹东维 尿路感染的流行病学 美 国 n急性膀胱炎每年就诊3600万(18-75y)，治疗 费用达16亿美元。 n每1年11%妇女尿路感染。 n妇女一生中50%-60%至少一次尿路感染。 n侵犯部位: 上尿路感染：主要是肾盂肾炎（acute pyelonephritis ） 下尿路感染：主要是膀胱炎（acute cystitis ） n临床治疗和预后不同: 急性女性非复杂性膀胱炎 急性女性非复杂性肾盂肾炎 再发性尿路感染:复发和重新感染 (6个月2次或1年内3次) 男性尿路感染 导管相关性尿
2、路感染 无症状性菌尿 分 类 尿路感染的病原学 n细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等 n细菌 主要致病菌 大肠杆菌 75%-90 其次 腐物寄生葡萄球菌 5%-15% 少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓 杆菌 发 病 机 制 n感染途径 n机体的防御机能 n易感因素 n细菌的致病力 发 病 机 制 n感染途径 n机体的防御机能 n易感因素 n细菌的致病力 n上行感染（尿道膀胱输尿管肾脏） 女性易尿感。 危险因素：有尿感病史、性生活频繁、尿 流不畅、医源性逆行操作等。 n血行感染：少见。发生在原存在严重尿路 梗阻或免疫力极差患者。 n淋巴道途径：更少。 发 病 机 制 n感染途径 n机体的防御
3、机能 n易感因素 n细菌的致病力 n尿液机械性冲洗作用 n尿液：尿素、渗透压和pH的改变 n膀胱粘膜分泌相应的抗体IgA、IgG及吞噬 细胞 n尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群 n男性前列腺液的抗菌作用 n尿道括约肌的屏障作用 发 病 机 制 n感染途径 n机体的防御机能 n易感因素 n细菌的致病力 n尿路有复杂情况 ：最主要、复杂性尿感 尿路器质性梗阻：肾内、肾外 尿路功能性梗阻：如膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux ）、 神经性膀胱 尿路异物存在：如停留导管、结石 肾实质病变 ：糖尿病肾病、多囊肾、肾移植 n泌尿系统畸形和结构异常：后尿道瓣膜病变 n尿路器械的使用
4、：膀胱镜检查、导尿或留置尿管 n尿道内或尿道口周围的炎症病灶：妇科炎症、细菌 性前列腺炎（青年男性最常见的易感因素） n机体抵抗力差：免疫抑制剂使用、肾移植术后、肾功能 衰竭、全身性疾病 n局部使用杀精避孕药 n局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷 发 病 机 制 n感染途径 n机体的防御机能 n易感因素 n细菌的致病力 细菌的粘附力细菌的粘附力 菌毛的作用菌毛的作用:P:P菌毛菌毛 细菌抗原细菌抗原: O, K, H: O, K, H 临床表现 n膀胱炎：60%，症状和体征、尿检、致病菌 n肾盂肾炎：症状和体征、尿检、血WBC、致病菌 n无症状细菌尿：60女性 10%；孕妇5% n非复杂性尿感-复
5、杂性尿感 n再发性尿感 重新感染-不同菌株,1个月,膀胱炎 复 发- 同一菌株,103/ml 阳性球菌有意义 n非离心清洁尿涂片革兰染色镜检 1个细菌/HP 105/ml(95%) 敏感性和特异性均为92% 清洁中段尿沉渣无染色： 20个细菌/HP 符合率90%以上 n化学性检查 亚硝酸盐试验： 硝酸 阴性杆菌 亚硝酸 敏感性约为70.4%，特异性约为99.5% 肠阴性杆菌科绝大部分为阳性 肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌等则为阴性 浸试条法（Urine dipsticks ） ：leukocyte esterase 白细胞酯酶 nitrite亚硝酸盐试验 筛选实验 细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳
6、性:收集中段尿时被白带污染 标本在室温1hr才接种 标本被污染 接种和细菌培养技术有错误 假阴性: 7天内用过抗生素 频繁排尿，尿液膀胱内停留38 ，WBC，明显肋脊角疼痛和肾区叩 击痛，白细胞管型； l 停止治疗后4周内再发的病史； l 有尿路梗阻或畸形等复杂性URI者 ； l 致病菌为较罕见的绿脓杆菌、变 形杆菌、粪链球菌； l 经治疗后遗留肾功能损害，且能 排除其他原因所致者； l X线肾盂造影有异常影像学改变。 肾盂肾炎肾盂肾炎 1/3表现为膀胱炎者是 肾盂肾炎！ 3天疗法鉴别 下尿路症状的妇女下尿路症状的妇女 3 3天短程疗法天短程疗法 （复方磺胺甲唑（复方磺胺甲唑2 2片片BidB
7、id，或氧氟沙星，或氧氟沙星0.20.2g Bidg Bid） 尿常规和尿细菌定量培养尿常规和尿细菌定量培养 无症状无症状 尿培养培养阴性尿培养培养阴性 细菌性膀胱炎细菌性膀胱炎 （治愈）（治愈） 症状复发症状复发 尿培养阳性尿培养阳性 隐匿性肾盂肾炎隐匿性肾盂肾炎 有症状有症状 肾盂肾炎肾盂肾炎 尿培养尿培养 阳性阳性 白细胞尿白细胞尿 有 尿培养尿培养 阴性阴性 沙眼衣原体感沙眼衣原体感 染所致的尿道染所致的尿道 综合征。综合征。 但要注意排除但要注意排除 尿路结核尿路结核 无 尿培养尿培养 阴性阴性 非感染性尿非感染性尿 道综合征道综合征 7 7天后天后 1 1周周11个月之间个月之间
8、UTI诊断的一般程序 nUTI 上UTI 急性肾盂肾炎 下UTI 慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称 肾脏缩小 鉴别诊断 n全身性感染疾病 n慢性肾盂肾炎(影像学改变、慢性间质性肾 炎、间歇尿感发作史、功能或器质尿路梗 阻) n肾结核 n尿道综合征 肾结核 下列情况应怀疑肾结核的存在 1 慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效 ， 尤其呈进行性加重者 2 脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性 3 有肾外结核，尿检查有红细胞尿者 4 附睾、精索或前列腺结核 5 尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转 阴，脓尿持续存在者 肾结核 确诊：有下列3项之任何1项可确诊 1 临床表
9、现+尿结核菌培养阳性 2 X光的典型的肾结核阳性表现 3 膀胱镜检查有典型的TB性膀胱 炎表现 尿道综合征 膀胱刺激症，但多次检查无真性菌尿 n感染性尿道综合征:白细胞尿 非淋球菌性尿道炎 不洁性交史 衣原体、支原体所致 二甲胺四环素,阿奇霉素,氧氟沙星有效 n非感染性尿道综合征:无白细胞尿 焦虑性精神状态有关 治 疗 治疗原则 疗效评定标准 各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗 治疗原则 n治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感 因素作初步判断。 n根据尿感的不同类型予不同的治疗 n应在抗生素治疗前作细菌定量培养或尿革兰氏 染色检查以明确诊断，同时进行药敏试验，以 进一步指导治疗。
10、 n合理的治疗方案是在获得最佳疗效的前提下， 不良反应少，价格便宜。 治疗原则（续） n在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴 性杆菌有效的抗菌药物，如有效则不必改 药。复方新诺明和喹诺酮类对大多数尿路 感染细菌敏感，可作为一线经验用药 n抗菌治疗无效应注意细菌耐药、其他致病 微生物感染（如真菌、结核等）以及是否 存在梗阻、结石等复杂因素。 治疗原则（续） n临床的缓解并不表明细菌学的治愈，应在疗程 结束后1周和1个月复查，以观察病人是否已治 愈。 n尿路感染的治疗应根据尿路感染的不同类型予 不同的治疗。 n在合理应用抗生素的基础上，应配合非抗生素 治疗，如保证充足尿量、尽可能避免破坏尿路 自身
11、的局部防御机制、调节尿pH值等。 疗效的评定标准 n见效：治疗后复查细菌尿转阴 n治愈：完成抗菌疗程后，菌尿转阴，停药 后1周和1个月再复查1次，无细菌 尿，或有细菌尿，但仅为重新感染， 可认为原先感染治愈。 n失败：治疗后仍有菌尿或在追踪期内复发。 各种类型尿路感染的治疗 n急性膀胱炎 n急性女性非复杂肾盂肾炎 n再发性尿路感染 n妊娠期尿感 n男性尿感 n导管相关的尿路感染 n无症状性菌尿 n儿童尿感的治疗 n治疗目的： 消除下尿路的表层粘膜的感染 根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物 n初诊用药：短程疗法（单剂疗法、 3天疗法） ，对非复杂性膀胱炎通常可治愈。 单剂疗法：顿服一次较大剂
12、量的抗生素 复方新诺明（含SMZ400g，TMP80mg）顿服 6片、甲氧苄啶（TMP）0.4g顿服，氧氟沙星 0.6g顿服。 3天疗法：复方新诺明 2片 Bid，氧氟沙星 0.2 Bid 最佳选择是3日疗法 n不适用于男性尿感、孕期尿感、肾盂肾 炎、持续7天以上尿路感染症状的患者 、复杂性尿感、免疫抑制状态的患者、 停留导管的患者和高度怀疑为耐药菌株 尿感等患者。 n治疗后应加以追踪，以判定疗效，并有 助于尿感的定位诊断。 n复诊时处理-停用抗生素7天后复诊: n无症状-尿细菌定量培养 尿培养结果若为阴性,可确诊为膀胱炎 ,且治愈。-1个月再复 查 尿培养结果若为阳性，且为同样细菌，为尿感复
13、发，可诊为 隐匿性肾盂肾炎。予14天抗菌治疗，按药敏选用。 n有症状- 有细菌尿和脓尿，可诊为症状性肾盂肾炎。 14天抗菌治疗。 若仍有细菌尿和脓尿，按药敏选药、6周长疗程、IVP 了解 有无复杂因素。 无细菌尿，但有脓尿，可拟诊为沙眼衣原体感染所致的尿道 综合征 。 尿培养阴性，也没有白细胞尿，则很可能是非感染性尿道综 合征 各种类型尿路感染的治疗 n急性膀胱炎 n急性女性非复杂肾盂肾炎 n再发性尿路感染 n妊娠期尿感 n男性尿感 n导管相关的尿路感染 n无症状性菌尿 n儿童尿感的治疗 n急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓 度高及对致病微生物敏感的抗生素。 n治疗目的： 控制和预防败血症 清
14、除进入泌尿道的致病菌 防止复发 抗生素的选用原则： n根据药敏结果选用抗生素 无药敏前，可选用半合成广谱青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙类 抗生素 、第三代头孢菌类抗生素 、单环内酰胺类抗生素 、氟喹诺 酮类 。 n肾毒性小，副作用少的药物 n肾内和尿液内浓度高的药物 n根据病情合理用药和确定疗程 用药至热退72小时后，继续口服有效抗生素，完成2周疗程。 n病情严重者联合用药：半合成广谱青霉素或第三代头孢菌类抗生素 +氨基甙类抗生素 G+球菌： +Ampicillin l口服有效抗生素1014天 l用药4872小时仍未见效，则应根据药敏 试验选用有效药物治疗。 l治疗后应追踪复查。如在治疗14
15、天后仍有 菌尿，则可参考药敏试验改用有效药物， 再用药6周。如果病人于近1年中已有多次 症状性尿感发作，则应直接给予6周疗程 。 轻型急性肾盂肾炎 n有发热、腰痛、血白细胞升高等或出现严 重的全身中毒症状 l多为复杂性肾盂肾炎 l宜采用肌肉或静脉注射抗生素 l相对较轻者仅用一种抗生素即可；病情严 重者，常需联合使用多种抗生素。 l病情允许，尽快查有无尿路复杂因素，并 及时解除。 中、重急性肾盂肾炎 各种类型尿路感染的治疗 n急性膀胱炎 n急性女性非复杂肾盂肾炎 n再发性尿路感染 n妊娠期尿感 n男性尿感 n导管相关的尿路感染 n无症状性菌尿 n儿童尿感的治疗 n尿感治疗菌尿转阴，但以后又出现真
16、性菌 尿。 n可分为复发和重新感染 n复发是由原先的致病菌所致，通常在停止 治疗7天内，少数在1个月内发生。 n重新感染是由新的致病菌（种类和菌株） 引起的尿感，通常于停药后1个月以上发病 。 n复发性尿路感染约80%是重新感染 。 n对于再发性尿感，应先予短程3天抗菌治疗，7 天复查。 n若症状消失，细菌尿转阴，无白细胞尿，可认 为治疗成功，说明此感染为重新感染。 n常再发性尿感（每年发作超过3次）：长疗程 低剂量抑菌治疗 作预防性治疗。 临睡前排尿后口服1次，通常使用半年，若停 药仍再发频繁，可再予此疗法12年或更长。 呋喃妥因50100mg ，TMP50mg ，复方新诺明 半片1片和氧氟沙星100mg。 n若短程疗法失败： 原先用的抗生素是否敏感，按药敏结果改用敏 感抗菌药物作短程疗法。 若换药治疗成
