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1、慢阻肺的护理 曹晏清 主要内容 疾病简析 临床资料 护 理 . 疾病 简介 定 义发病机制 危险因素 临床表现 定义： “慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾病，是临床上 常见病、多发病，包括（慢性支气管炎、支 气管哮喘及阻塞性肺气肿等）是一种具有气 流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流 受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对 香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症 反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起 全身(或称肺外)的不良效应。 个体因素环境因素 危险因素 个体因素 4 环境因素 吸烟 职业性 空气污染 感染 社会经 济地位 吸烟是吸烟是COPDCOPD的最主要危险因素的最主要危险因素 全球
2、每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病 慢阻肺患者中80-90%现在或曾经吸烟 中国的吸烟人数约有3亿 健 康 人 的 肺 吸 烟 人 的 肺 发病机制 COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺 实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬 细胞、T淋巴细胞(尤其是CD )和中性粒细胞增加，部分患者有嗜 酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯 B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子(TNF-)和其他 介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应 。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失 衡以及自主神经系统
3、功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也 在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎 症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都 可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。 COPDCOPD患者的常见症状患者的常见症状 COPD 症状 慢性 咳嗽 咳痰 气短或呼 吸困难 喘息和 胸闷 生活质量下降，生活质量下降， 甚至丧失劳动能力甚至丧失劳动能力 呼吸困难呼吸困难 这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的 主要原因。 早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常 活动甚至休息时也感气短。 慢性咳嗽慢性咳嗽 咳嗽通常是最早出现的症状 初起咳嗽呈间歇性，早晨较重
4、，以后早晚或整 日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。 少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明 显气流受限但无咳嗽症状。 咳痰和气喘，胸闷咳痰和气喘，胸闷 咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者 在清晨较多 合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。 部分患者特别是重度患者有喘息；胸 部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸 费力、肋间肌等容性收缩有关。 咳痰 气喘和胸闷 确认确认COPDCOPD的关键点的关键点 肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准， FEV1/FVC70%是COPD的重要提示 有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟 有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现 还有可能出
5、现影像学、生化检验的相应改变 实验室检查之血气分析实验室检查之血气分析 作为检测呼吸衰竭的指标 血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血 症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并 出现高碳酸血症 呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下 海平面吸空气时PaO250 mmHg 其他生化检查其他生化检查 血液检查：医生通过检查血 液中与炎症相关的因素，判断 COPD的病情。在COPD的急性发 作期白细胞总数及中性粒细胞 增高 痰液检查：医生通过痰液检查发现 病人肺部细菌感染情况。在COPD急性 发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌等生长 实验室检查之实验室检查之X X线线检查检查 COPD患
6、者的肺容积增大 胸廓前后径增宽, 肋骨平直、肋间隙增宽， 膈肌下降且变平, 心脏呈垂位心影狭长 COPD患者的肺含气量增多 两肺野透亮度增强 肺纹理减少、纤细、稀 疏和变直 4 视诊 触诊 叩诊 听诊 桶状胸，呼吸浅快 触觉语颤，减弱或消失 过清音，心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界 心音遥远，呼吸音普 遍减弱，呼气延长. 体 征 4 并发症 自发性 气胸 吸衰竭 慢性呼 肺性脑 病 慢性肺源 性心脏病 COPDCOPD的治疗方案的治疗方案 戒烟和自我管理教育 支气管扩张剂 肺康复 吸入性的糖皮质激素 吸氧治疗 手术 根据病情 的严重程 度而采取 相应措施 护理措施护理措施 （一）一般护理 （二）
7、病情观察 （三）对症护理 （四）治疗配合 1.氧疗护理 遵医嘱给予氧疗。 对COPD病人提倡长期家庭氧疗。 呼吸衰竭者，应持续低流量（1-2L /min )、 低浓度（25%-29%）吸氧。 护理措施护理措施 2用药护理 镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用， 以免呼吸抑制和咳嗽反射。 呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红 、肌肉震颤等不良反应。 抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应 。 支气管舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。 祛痰剂：盐酸氨溴索、复方甘草合剂。 护理措施护理措施 4 康复训练 呼吸功能锻炼 缩唇 呼吸 腹式 呼吸 3. 呼吸功能的锻炼呼吸功能的锻炼 通过缩唇形成的微
8、 弱阻力来延长呼气 时间，增加气道压 力，缓解气道塌陷 。 方法：闭嘴经鼻吸 气，缩唇缓慢呼气 ，同时收缩腹部。 吸呼比为1：2或1 ：3 缩 唇 呼 吸 呼吸功能的锻炼呼吸功能的锻炼 腹 式 呼 吸 方法：用鼻 缓慢吸气， 腹肌松弛， 腹部凸出。 呼气时用口 呼出，腹肌 收缩，膈肌 松弛 病史汇报病史汇报 16床张晓南，男，81岁，咳嗽、咳痰、气促30余年，再发20天， 于2016年3月23日以“慢阻肺并感染、冠心病、高血压”收住入 院；入院时T：36.1，P：91次/分，R：21次/分，BP138/71mmhg ，急性危重病容，阵发性咳痰、咳痰、气促，白粘痰，量多， 双肺呼吸音低，少许干湿
9、啰音，律齐，无杂音，双下肢无水肿 ，无夜间呼吸困难；既往无“高血压、糖尿病、冠心病”病史 ，无食物药物过敏史。入院后予内科护理常规，告病危，一级 护理，嘱低盐低脂饮食，间断输氧，测BP、P、RBID，奥美拉 唑护胃，丹参多酚盐、桂派齐特护心，细辛脑化痰止咳，氨溴 索祛痰，沙丁胺醇、布地奈德混悬液雾化吸入，美洛西林钠、 左氧氟沙星抗感染。 病史汇报病史汇报 3月25日03：36 P92次/分，R24次/分，BP143/82mmHg，SPO2 98%，诉胸闷，呼吸困难，予上心电监护、输氧2升/分，予甲强龙、 氨茶碱静滴后缓解，但精神、食纳、入睡差。血常规示：白细胞 10.01x10*9/L，中性粒
10、细胞比率为85.7%，继续抗感染治疗。3月27 日停心电监护，改测BP、P、RBID，改用头孢米诺抗感染、倍他米 松解痉治疗。3月29日仍有咳嗽、咳白粘痰、气促，精神、食纳、入 睡好转，停病危改病重。根据患者病情，拟如下几个护理诊断。 护理诊断护理诊断 1、 气体交换受损 2、清理呼吸道无效 3、焦虑 4、睡眠型态改变 5、活动无耐力 6、皮肤完整性受损的危险 1、气体交换受损与气道阻塞、通气不足、分泌物 过多有关。 目标：病人能进行有效呼吸，气促症状好转 措施： 1.休息与活动 病人采取舒适体位，晚期病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸及参与呼吸。 2.病情观察 观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度
11、3.氧疗护理 一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量12L/min，应避免吸入氧浓度过高导 致二氧化碳潴留。 4.用药护理 遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应。 5.呼吸功能锻炼 1）：缩唇式呼吸（病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇吹口哨样缓慢呼气，同时收缩腹部 ，吸与呼的比例为：1:2或1:3） 2):膈式或腹式呼吸：病人可取立位、平卧位、半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用 鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时用 口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹 部下降。 评价：患者症状减轻
12、 目标：能有效咳嗽咳痰 措施： 1、病情观察：密切观察患者咳嗽咳痰情况及痰的色、量、性状，以及咳痰是否通 畅。 2、用药护理：观察药物疗效和不良反应。止咳药、祛痰药 3、保持呼吸道通畅：指导有效咳嗽方法，协助患者拍背，多饮水湿化气道稀释痰 液，指导病人多饮水，饮水量在600ml/日 2、清理呼吸道无效与分泌物多而粘稠、无 效咳嗽有关 评价：患者能够有效呼吸 3、焦虑与健康状况的改变，病情危重，经济状 况有关 目标：患者住院期间无焦虑 措施: 1、关心体贴病人。 2、和病人与患者共同实施康复计划。 3、消除诱因，合理用药、定期进行呼吸功能锻炼。 4、避免情绪激动 评价：患者住院期间焦虑减轻 4、
13、睡眠形态改变与环境改变、夜间咳嗽、 咳痰有关 目标：病人睡眠较之前增加 措施： 1、评估具体原因，睡眠形态，如入睡困难，易醒等 2、减少影响睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物，及时妥善处理好排泄 问题。 3、减少白天的睡眠，夜间睡眠时，除必要的观察外，不易干扰病人睡眠 。 4、保证病人舒适，指导家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理。 5、心理护理：通过进行针对性的心理护理，减轻病人焦虑，恐惧、抑郁 ，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。 评价：病人夜间睡眠好转 5、活动无耐力与疲劳、呼吸困难、心肺功能减 退有关 目标：病人活动耐力逐渐提高，能进行基本的自主活动 措施： 1、休息与活动 让病人了解充分休
14、息有助于心肺功能的恢复。在心 肺功能失代偿期应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗 氧量，鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力 2、减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势，卧位是抬 高床头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。 3、病情观察：观察生命体征、意识，有无发绀和呼吸困难 评价：病人活动耐力逐渐提高 6、皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关 目标：患者住院期间无压疮发生 措施： 1、保持床铺干净、干燥、清洁、平整、无渣屑。 2、每隔2-3小时翻身一次，避免局部皮肤长期 受压。 3、每日用温水擦浴，按摩受压处皮肤。 4、加强营养 评价：患者住院期间皮肤完整 4 疾病知识指导 康复
15、训练 饮食指导 心理指导 长期家庭氧疗 复查指导 健康指导 疾病知识指导： 。 使病人了解COPD的相关知识，识别病情恶化 的因素，戒烟是预防慢阻肺的重要措施，避免 粉尘和刺激性气体吸入，避免和呼吸道感染病 人接触，在呼吸道传染病流行期间避免去人群 密集的场所，指导病人根据气候变化，及时增 减衣服，避免受凉感冒。 康复训练： 制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑 等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时， 避免室外活动。 饮食指导： 应制定高蛋白、高热量、高维生素易消化 、少量多餐保证足够的休息与睡眠，避免进 食易引起便秘的食物，如油煎、干果、坚果 等。 心理指导： 指导病人和家属了解本病发生，发展过 程和治疗知识，积极的心态对待疾病，如听 音乐，外出散步，以分散注意力，缓解焦虑 ，紧张的精神状态 4 p 长期家庭氧疗（LTOT）: 持续低流量吸氧，1-2Lmin，每天15h 以上 指导病人和家属注意做到以下几点 了解氧疗的目的、必要性和注意事项。 注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防 止氧气燃烧爆炸。 氧疗装置定期更换、消毒、清洁。 健康教育健康教育 向患者说明复查的重要性，指导患者出 院后定期到医院复查， 告知需复查的项 目，如血气分析、胸片、心电图、肺功 能检查等。 若出现病情变化，应及时入院治疗。 复查的指导：
