双相情感障碍诊断及治疗

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1、DSM-IV-TR 双相障碍分类概述双相障碍分类概述 * 症状不符和躁狂或抑郁发作的诊断标准 具有双相障碍的 特点，但不符和 任何一种双相障 碍的标准 许多次轻躁狂发 作和抑郁症状* 持续至少2年 一次或多次重症 抑郁发作，至少 有一次轻躁狂发 作 一次或多次躁狂 或混合发作，通 常伴有抑郁发作 未定型的双相障碍 （NOS） 环型双相 II 型双相 I 型 First, ed. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Rev. Washington, DC: American Psychiatric

2、 Association; 2000:345-428. 双相情感障碍的表现是多维的 轻躁狂 躁狂 抑郁 躁狂复发 维持 心境恶劣 心境障碍的分型 单相单次发作 心境恶劣 单相反复发作 双相I 型 双相II型 单相情感高涨型 环型 双相情感障碍 一种持续终生的疾病 n特别顽固的精神健康问题 n至少半数时间有症状 n即使在没有症状的时期，也可能损害社会功能 躁狂/轻躁狂 20% 混合状态 13% 双相I型障碍患者在12.8年的随访 期内约有一半时间出现情绪症状 主要是抑郁症状 抑郁发生率是躁狂的3.5倍 90% 的患者至少经历了1周的抑郁症状 抑郁 预示着严重的疾病负担(躁狂并没有) 抑郁 67%

3、 有症状时间 47% 没有症状 的时间 53% Judd et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537. 长期出现抑郁症状的频率长期出现抑郁症状的频率 ( (随访期间出现症状的时间比随访期间出现症状的时间比) 双相情感障碍: 病情通常未被诊断 n60%有双相症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗 n35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗。BPD首发年龄多在 1520岁，而确诊在2530岁，诊断延误10年左右。 n34%最初的诊断不是双相障碍 正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年 在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生 2000年全

4、美抑郁与躁郁症协会（DMDA)调查显示60误诊为单相抑郁 而误诊为单相抑郁，使用不正确的治疗，会导致严重的后果 n55的患者在抗抑郁治疗期间出现躁狂或轻躁狂发作，延长兴奋时间 n23的患者发生新的或加速快速循环发作 Lish JD et al，J Affect Disord 1994 n诊断标准问题 n对轻躁狂或躁狂发作认识不足 患者不会自行报告 往往不被看成是一种疾病 社会上常常被看作是正常的或比较好的 目前诊断中存在的问题 双相障碍的诊断率双相障碍的诊断率 诊断为双相障碍 只诊断为抑郁而非双相障碍 既没有诊断为抑郁 也没有诊断为双相 障碍 20% 31% 49% 80% 被筛查出是双相阳性

5、的患者被漏诊 Hirschfeld RM , Calabrese JR, Weissinan MM et.al Screeing for Bipolar disorder in the community . J Clin Psychiatry 2003 Jan; 64(1):53-9。 双相情感障碍 一种高度遗传，且与大脑相关的疾病 n主要的遗传因素 多基因 n16 个不同的染色体相关部位 终生患BPD的风险是 n直系亲属 5% - 10% n多卵双胎 50% -70% n大脑的结构性和功能性异常 杏仁核、前扣带回和前额叶皮质、豆状核、丘脑/下丘脑 Riedel W J. Psychol M

6、ed. 2004；34: 3-8. Strakowski SM，et al. Expert Opin. Pharmacother. 2003;4:751-760. 双相情感障碍的抑郁与单相抑郁区别提示 n躁狂家族史 n起病年龄更早，25岁以前 n抑郁发作次数更多 n处于发病状态的时间相对更多 n睡眠过度 n精神运动性迟缓 n产后发作 n体重增加 n抑郁不典型 n一过性出现兴奋发作 n有过精神病性症状 n抗抑郁疗效不好，使用过三种以上的抗抑郁剂 n抗抑郁治疗诱发躁狂 n轻躁狂人格 双相情感障碍 发达国家位居第6的医学致残疾病 n双相障碍的患病率约为 3% n终生患病率 BP I: 0.8% -

7、1.7% BP II: 0.5% - 1.9% 双相障碍谱系: 3% - 5% n抑郁居多 首次发作: 抑郁 躁狂 n女性常见 BP II，快速循环型、焦虑躁狂型、抑郁症状 Angst J，et al. J Affect Disord 2003；73:133-146. 1. Post et al. Clin Neurosci Res. 2002;2:142-157. 2. Ketter et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:146-151. 识别和治疗双相抑郁十分重要识别和治疗双相抑郁十分重要 n双相抑郁比躁狂更普遍1 n双相抑郁的平均发作时间长于躁狂2 n 20

8、% 的双相抑郁发作呈慢性2 n新药 (抗癫痫药和非典型抗精神病药) 主要具有 抗躁狂作用而非抗抑郁作用2 双相抑郁障碍的特征双相抑郁障碍的特征 n大约 2765重性抑郁症最后改诊为双相障碍 大约 037.5复发性抑郁转换为双相障碍 n有双相障碍家族史 n25 岁以前起病 n抑郁周期急性起病 n有过度睡眠迟滞现象 n药源性轻躁狂 n儿童、青少年期起病的抑郁 双相情感障碍的治疗原则 n治疗疾病而不是仅仅控制发作 n识别并处理可使疾病不稳定的症状 识别发病时的早期征兆 n 如：睡眠障碍、焦虑、合并症 n提供心理卫生教育 1. Calabrese et al. J Clin Psychiatry. 2

9、002;63(suppl 10):18-22. 2. Hirschfeld et al. Am J Psychiatry. 2002;159(4 suppl):1-50. 双相情感障碍的治疗目标双相情感障碍的治疗目标 n双相情感障碍是终身疾病；治疗的关键是维持治疗1 n治疗方案应当由患者和医生共同制定2 n急性期治疗的目标是痊愈2 n维持治疗的目标是有效地防止复发2 n同时应当最大限度恢复患者功能，减少亚临床症状和 药物副反应2 治疗双相情感障碍的药物治疗双相情感障碍的药物 n非典型抗精神病药 奥氮平 利培酮 奎的平 齐派西酮 阿立哌唑 氯氮平 n典型抗精神病药 氟哌啶醇 氯丙嗪 n情感稳定剂

10、 锂盐 丙戊酸纳 拉莫三嗪 卡马西平 其他抗癫痫药 n抗抑郁药 SSRIs 三环类 心境稳定剂心境稳定剂 n定义(1) Bowden定义：一种至少能治疗双相障碍一个周期有效，而同 时不引起或转换成另一相 符合此定义有：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等 n定义(2) 抗抑郁心境稳定剂：可以治疗和预防抑郁相而不诱发或转换 成躁狂相（拉莫三嗪） 抗躁狂心境稳定剂：可以治疗和预防躁狂相而不诱发或转换 成抑郁相（丙戊酸盐、卡马西平） 双模式心境稳定剂：可以治疗和预防躁狂和抑郁相（锂盐 ） 心境稳定剂（MS） n定义 有效的控制抑郁或躁狂发作 不会引起转相 有效预防躁狂或抑郁的复发 n分类 传统的MS

11、：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平 候选的MS：拉莫三嗪、托吡酯、非典型抗精神病药 195019601970198019902000 氯丙嗪 三氟拉嗪 氟奋乃静 甲硫哒嗪 氟哌定醇 美索达嗪 抗癫痫药 1940 ECT 锂盐 传统抗精神病药 和抗抑郁药 利培酮 氯氮平 抗癫痫药 加巴喷丁 拉莫三嗪 托吡酯 奥卡西平 新型抗精神病药和抗抑郁药 奥氮平 喹硫平 齐派西酮 丙戊酸盐 卡马西平 2002 阿立哌唑 ECT = 电休克治疗 双相情感障碍的治疗进展 195019601970198019902000 氯丙嗪 三氟啦嗪 氟奋乃静 甲硫哒嗪 氟哌定醇 美索达嗪 抗癫痫药 1940 ECT锂盐* 传统抗精

12、神病药 和抗抑郁药 利培酮 氯氮平 抗癫痫药 加巴喷丁 拉莫三嗪 托吡酯 奥卡西平 新型抗精神病药和抗抑郁药 奥氮平 喹硫平 齐派西酮 丙戊酸盐 卡马西平 2002 阿立哌唑 双相情感障碍的治疗发展过程 被批准为治疗急性 躁狂发作 国际公认的国际公认的 双相双相 I I 型障碍治疗指南型障碍治疗指南 治疗双相抑郁的一线药物 拉莫三嗪 锂盐 奥氮平或 奥氮平氟西汀 类别 1 1 2 2 一类证据一类证据 随机安慰剂对照研究 1Zornberg and Pope 1993; 2 Prien et al 1973a 3Prien et al 1973b; 4Geddes et al 2004 5Ca

13、labrese et al 1999; 6Bowden et al 2003; 7Calabrese et al 2003 急性双相抑郁 躁狂的长期治疗 双相抑郁的长期治疗 锂盐拉莫三嗪 1 2,6 3,4,7 5 6 7 一类证据一类证据 随机安慰剂对照研究 1Zornberg and Pope 1993; 2 Prien et al 1973a 3Prien et al 1973b; 4Geddes et al 2004 5Calabrese et al 1999; 6Bowden et al 2003; 7Calabrese et al 2003 急性双相抑郁 躁狂的长期治疗 双相抑郁的

14、长期治疗 锂盐拉莫三嗪 1 2,6 3,4,7 5 6 7 急性双相抑郁 躁狂的长期治疗 双相抑郁的长期治疗 奥氮平奥氮平 氟西汀 1Tohen et al 2003a; 2Tohen et al 2003b X 1 2 1 X X 随机安慰剂对照研究 二类证据二类证据 躁狂发作躁狂发作 一类二类三类 锂盐1,2奥氮平3 丙戊酸纳4 利培酮5 奎的平6 阿立哌唑7 齐派西酮 氯氮平 考虑增效治疗 调整一线治疗方法 1Prien et al 1973; 2Bowden et al 2003; 3Tohen et al 2003; 4Bowden et al 2000 5Sachs et al 2

15、002; 6DelBello et al 2002; 7Keck et al 2003 双相抑郁治疗概念进展双相抑郁治疗概念进展 n双相障碍是一个终身疾病，不只是要治疗急性 期 n双相抑郁与单相抑郁治疗不同，心境稳定剂在 急性期治疗中占突出位置； 单一的抗抑郁药物治疗不是第一线治疗，要在 躁狂出现之前使用心境稳定剂 n要注意抗抑郁药物对双相抑郁患者潜在的情感 不稳定作用。抗抑郁药物对双相抑郁I型和型 患者的危险效益也不同 双相抑郁治疗概念进展双相抑郁治疗概念进展 n大多数临床指南、专家共识和治疗规则都推荐 心境稳定剂，尤其是拉莫三嗪或锂盐作为双相 I 型抑郁一线治疗药物 n严重抑郁患者，要考虑

16、再联合一种抗抑郁药物 ，抗抑郁药物与心境稳定剂合用要比单独使用 心境稳定剂起效快 n双相型抑郁患者，推荐拉莫三嗪或锂盐作为 一线治疗药物。 n根据最近周期频率来进行治疗选择 双相抑郁治疗概念进展双相抑郁治疗概念进展 n双相抑郁的预防，大多数指南都推荐在急性期 使用抗抑郁药物，病情缓解后要尽快停用 n最近研究发现，心境稳定剂合用抗抑郁药物长 期治疗双相抑郁可能对部分患者有帮助。故对 抑郁相患者，使用心境稳定剂合用抗抑郁药物 维持治疗方案更为有利 WFSBP WFSBP 双相抑郁的治疗指南双相抑郁的治疗指南 n“治疗双相抑郁的首选药物为心境稳定剂 ，包括锂盐和拉莫三嗪” n“在所有心境稳定剂中，拉莫三嗪具有急 性抗抑郁作用的资料最多” *WFSBP=World Federation of Societies of Biological Psychiatry (世界生物精神病学会联盟) 双相情感障碍的治疗目标 WFS