《甘肃祁连山平凉“227”事故案例分析 20140220 (终稿).》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甘肃祁连山平凉“227”事故案例分析 20140220 (终稿).（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、英文标题:30-40pt 副标题:26-30pt 字体颜色:R255 G255 B255 内部使用字体 :Arial 外部使用字体 : Arial 中文标题:20-40pt 字体:黑体 副标题:24-28pt 字体颜色:R255 G255 B255 字体:黑体 * 甘肃祁连山水泥集团股份有限公司 平凉公司“2.27”事故案例分析 二O一四年二月二十日 英文标题:20-30pt 字体 :Arial 中文标题:20-30pt 字体:黑体 首选颜色: R229 G89 B39 备选颜色: R128 G0 B0 R128 G64 B0 R51 G51 B51 英文正文:18-20pt 子目录 (2-5
2、级) :18pt 字体 :Arial 中文正文:18-20pt 子目录(2-5级):16-20pt 字体:黑体 首选颜色: :R119 G119 B119 备选颜色: R0 G0 B0 R128 G0 B0 R128 G64 B0 Page2 2013年2月27日傍晚，我公司下属子公司平凉祁连山公司发 生一起CO中毒致4人死亡，3人受伤的较大安全事故。 事故发生后，平凉市政府及安监局领导立即赶赴现场，连夜 组成救治、善后和事故处理领导小组，随即开展救治、善后和事 故调查工作。集团于国波副总经理高度重视，带领有关人员，第 一时间赶赴事故现场，与地方政府相关部门密切配合，对事故善 后事宜进行了积极
3、协调和妥善处理。 事故的发生，给遇难者家属带来了极大的痛苦和伤害，给集 团和公司造成了极其恶劣的负面影响，给职工队伍士气造成沉重 打击，给企业造成巨大的经济和声誉损失。在此，我代表祁连山 股份公司再次向集团表示深深的歉意！ 英文标题:20-30pt 字体 :Arial 中文标题:20-30pt 字体:黑体 首选颜色: R229 G89 B39 备选颜色: R128 G0 B0 R128 G64 B0 R51 G51 B51 英文正文:18-20pt 子目录 (2-5级) :18pt 字体 :Arial 中文正文:18-20pt 子目录(2-5级):16-20pt 字体:黑体 首选颜色: :R1
4、19 G119 B119 备选颜色: R0 G0 B0 R128 G0 B0 R128 G64 B0 一、事故简要经过 Page3 2013年2月26日，我公司下属子公司平凉公司对水泥生产线 进行检修作业。2月27日白班，水泥窑开始点火烘窑，熟料部原 料班班长柳东生带领黄小龙、雪龙、陈玉、潘世勇、雪恩等6人 进行原料磨加球作业。18:30左右，加球作业完成，雪龙、潘世 勇二人进入磨仓内关闭磨门，进仓不久即感到不适，二人向仓外 撤离，雪龙晕倒在粗料仓内，潘世勇爬出仓外后，呼喊同事救人 。正在吊装磨仓门作业的柳东升、黄小龙、雪恩、陈玉等四人见 此情况先后分批入磨仓进行施救，入磨后又相继出现中毒反应
5、， 3人晕倒在仓内，雪恩勉强爬出。18:37左右，熟料部长林顺接到 黄小龙电话报告后，立即从调度室赶往现场，窑止火、磨机强制 通风并拨打120。稍许时刻后组织人员进磨仓施救。19:40分左右 ，雪龙、陈玉、柳东生、黄小龙等人相继被救出磨，紧急送往平 凉市人民医院抢救，由于中毒较深，经抢救无效死亡。 本次事故导致7人中毒，其中4人死亡，3人受伤，造成直接经 济损失246.92万元。 英文标题:20-30pt 字体 :Arial 中文标题:20-30pt 字体:黑体 首选颜色: R229 G89 B39 备选颜色: R128 G0 B0 R128 G64 B0 R51 G51 B51 英文正文:1
6、8-20pt 子目录 (2-5级) :18pt 字体 :Arial 中文正文:18-20pt 子目录(2-5级):16-20pt 字体:黑体 首选颜色: :R119 G119 B119 备选颜色: R0 G0 B0 R128 G0 B0 R128 G64 B0 二、事故原因分析 Page4 （一）技术原因 本次中毒事故的地点是生产线原料磨内，事故的致害物为CO 气体。CO气体在水泥窑内点火烘窑时形成，通过水泥窑与原 料磨之间的管道进入原料磨仓内。 水泥窑于2月27日6：48左右开始点火烘窑，水泥窑点火升温 期间，由于燃料为烟煤，在燃烧过程中本身就会产生一定量 的CO气体，加之中控操作人员操作不
7、当，导致煤粉没有完全 燃烧，CO气体生成量过多。由于窑尾排风机未打开，系统排 风量较小，同时入磨冷风阀未打开，致原料磨仓内CO气体不 能及时排出，造成了在磨内产生大量的CO富积。作业与抢救 人员进入仓内后，吸收高浓度的CO气体，短时间内即发生中 毒。 英文标题:20-30pt 字体 :Arial 中文标题:20-30pt 字体:黑体 首选颜色: R229 G89 B39 备选颜色: R128 G0 B0 R128 G64 B0 R51 G51 B51 英文正文:18-20pt 子目录 (2-5级) :18pt 字体 :Arial 中文正文:18-20pt 子目录(2-5级):16-20pt 字
8、体:黑体 首选颜色: :R119 G119 B119 备选颜色: R0 G0 B0 R128 G0 B0 R128 G64 B0 三、事故原因分析 Page5 （二）直接原因 1、柳东升在危险作业许可证过期的情况下，违章安排本班作 业人员进入磨内作业，导致进入磨内的雪龙、潘世勇CO中毒。 2、现场班长和副班长在已经发现原料磨时有烟气冒出情况下 ，未通知中控进行操作调整，未采取强制通风措施，导致事故 发生。 3、黄小龙作为原料班兼职安全员和当班检修作业的安全监护 人，未尽到监护职责，监护失职。 4、熟料部临时工潘世勇、雪龙，在磨内没有保持微负压的情 况下，违章进入磨内作业，造成雪龙中毒窒息死亡。
9、 5、雪龙、潘世勇中毒后，盲目施救，造成柳东升、黄小龙、 陈玉、雪恩和林顺等人同样CO中毒，其中陈玉、柳东升、黄小 龙因中毒窒息死亡，林顺中毒受伤。 6、平凉公司未配备有毒有害气体检测仪，现场人员不能准确 判断磨仓内有毒有害气体浓度。 英文标题:20-30pt 字体 :Arial 中文标题:20-30pt 字体:黑体 首选颜色: R229 G89 B39 备选颜色: R128 G0 B0 R128 G64 B0 R51 G51 B51 英文正文:18-20pt 子目录 (2-5级) :18pt 字体 :Arial 中文正文:18-20pt 子目录(2-5级):16-20pt 字体:黑体 首选颜
10、色: :R119 G119 B119 备选颜色: R0 G0 B0 R128 G0 B0 R128 G64 B0 三、事故原因分析 Page6 （三）管理原因 1、平凉公司生产管理不到位，安全职责不清，检修工作安排不 细致，检修现场无值班或带班领导，整体检修缺乏统一的组织 指挥，是导致事故发生的一个主要管理原因。 2、检修工作缺乏有效的沟通配合，交接班及安全技术交底不足 。 3、危险源辨识不到位，存在较大漏洞。 4、检修方案不完善，高危作业审批不到位，现场安全监管缺失 。 5、应急管理不善，应急处置失当，致使事故不断扩大。 6、生产现场个别仪器仪表显示不准确，中控操作存在一定失误 。 7、安全
11、教育不足，安全制度不完善，中控操作缺乏有效监督。 8、祁连山股份公司基础管理比较薄弱，整体执行力不强。对子 公司安全生产监管不足，两级领导班子对安全生产工作的认识 和重视程度不够。 英文标题:20-30pt 字体 :Arial 中文标题:20-30pt 字体:黑体 首选颜色: R229 G89 B39 备选颜色: R128 G0 B0 R128 G64 B0 R51 G51 B51 英文正文:18-20pt 子目录 (2-5级) :18pt 字体 :Arial 中文正文:18-20pt 子目录(2-5级):16-20pt 字体:黑体 首选颜色: :R119 G119 B119 备选颜色: R0
12、 G0 B0 R128 G0 B0 R128 G64 B0 四、整改措施 Page7 1、全面开展安全专项整治活动，排查隐患，狠抓制度落实。 2.27事故发生后，一是公司立即制订了隐患排查治理互查方 案，组成9个检查组开展互查工作。二是制订了安全生产专项整 治工作方案，按照集团的统一部署，主要领导分片带队开展了 专项整治。三是组织开展了“安全生产月”专项检查活动。四 是制订了安全生产大检查工作实施方案，按照“全覆盖、零容 忍、严查处、重实效”的总要求，集中开展了一次安全生产大 检查活动。 全年公司共开展安全大检查5次，下发整改通知书78份，排 查出各类安全隐患593项。全系统各子公司内部共开展
13、各类检查 152次，共排查出各类隐患5377项，促进了系统整体的安全管理 工作。 英文标题:20-30pt 字体 :Arial 中文标题:20-30pt 字体:黑体 首选颜色: R229 G89 B39 备选颜色: R128 G0 B0 R128 G64 B0 R51 G51 B51 英文正文:18-20pt 子目录 (2-5级) :18pt 字体 :Arial 中文正文:18-20pt 子目录(2-5级):16-20pt 字体:黑体 首选颜色: :R119 G119 B119 备选颜色: R0 G0 B0 R128 G0 B0 R128 G64 B0 四、整改措施 Page8 2、提高认识，
14、转变观念，切实增强安全责任意识。 公司召开了安委会第二次扩大会议，针对公司存在的突出 问题，制订了37项具体的措施。 一是在全系统层面开展了全员安全大反思活动，撰写安 全责任反思报告，认真反思所承担的安全管理责任。 二是明确了子公司总经理直接分管安全工作、分管安全管 理部门，副总经理对各自分管工作范围内的安全对总经理负责 。 三是要求各子公司总经理要每月至少召开一次安委会会议 ，研究布置安全工作。四是要求在安全与生产发生矛盾时，宁 可牺牲运转指标也要按程序、按制度办事，真正将“安全第一 ”的思想贯彻到具体行动中。 英文标题:20-30pt 字体 :Arial 中文标题:20-30pt 字体:黑
15、体 首选颜色: R229 G89 B39 备选颜色: R128 G0 B0 R128 G64 B0 R51 G51 B51 英文正文:18-20pt 子目录 (2-5级) :18pt 字体 :Arial 中文正文:18-20pt 子目录(2-5级):16-20pt 字体:黑体 首选颜色: :R119 G119 B119 备选颜色: R0 G0 B0 R128 G0 B0 R128 G64 B0 四、整改措施 Page9 3、完善安全管理机构，充实安全管理人员，发挥安全管理职能 。 一是从上到下，对安全管理部门进行了独立设置，相应职能 与人员进行了严格分开。 二是进一步充实了安全管理力量，现全系
16、统共有专职安全管 理人员65人，较2012年的51人增加14人。 三是建立了安全处长只对总经理负责的制度，促进了安全管 理职能的积极发挥。 四是要求安全管理人员必须参加注册安全工程师资格考试， 在现有3名同志取得注安师资格证书的基础上，今年有3名同志 顺利通过了考试，尽可能提高安全管理人员的专业素质。 英文标题:20-30pt 字体 :Arial 中文标题:20-30pt 字体:黑体 首选颜色: R229 G89 B39 备选颜色: R128 G0 B0 R128 G64 B0 R51 G51 B51 英文正文:18-20pt 子目录 (2-5级) :18pt 字体 :Arial 中文正文:18-20pt 子目录(2-5级):16-20pt 字体:黑体 首选颜色: :R119 G119 B119 备选颜色: R0 G0 B0 R128 G0 B0 R128 G64 B0 四、整改措施 Page10 集团蒲太安部长带队在天水公司矿山进行 安全检查 集团安全生产大检查张华带队在 甘谷公司进行安全检查 甘肃省安监局二处处长李晓群在天
