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1、疫苗安全接种与副反应调查诊断处置 预防接种异常反应鉴定专家委员 江苏省疾病预防控制中心 主任医师 马福宝 主要内容 一、疫苗接种安全 1、禁忌症的筛查 2、科学合理的免疫策略 二、联合接种的问题 三、疫苗不良反应监测 四、主要疫苗不良反应及免疫策略 五、疫苗不良反应的调查诊断与处置 一、疫苗接种安全-禁忌症的筛查 全省各个预防接种单位应在预防接种门诊 设立接种前询问诊室，配备专职询问诊医 生。 在每次预防接种门诊开诊时，应对每名儿 童开展细致的询问诊工作，严格筛查接种 禁忌症，避免草率接种。 二、新生儿接种前的询问诊 在对新生儿接种疫苗前，医务人员应对孕产 妇的产程、既往病史和新生儿相关疾病等
2、情 况进行询问了解，发现有下列情况的应暂缓 接种疫苗。 1、凡是孕期有: 肝胆疾病临床体征; 妊娠高血压; 产程中新生儿有窒息史或其它异常情况的 新生儿,应暂缓接种乙肝疫苗和卡介苗。 2、凡是属于: 早产儿; 低体重新生儿; 有维生素K缺乏症状; 有先天性疾病; 有免疫功能缺陷症状; 有器质性病变的新生儿，应暂缓接种 乙肝疫苗和卡介苗。 二、婴幼儿接种前的询问诊 对于婴幼儿，在每次接种疫苗前都应询问既往疾病史 、接种史、过敏史、近一个月内的身体状况及有无疾 病就诊史等，发现有下列情况的应暂缓接种相关疫苗 。 1、凡患有急性疾病、正在发热或伴有明显全身不适 症状的，应暂缓接种。 2、在急性传染病
3、的前驱期、发病期及恢复期（指病 后1个月内），应暂缓接种。 3、在慢性疾病的急性发作期，应暂缓接种，待好转 后补种。 4、一周内有腹泻症状的，应暂缓接种。 5、严重营养不良的婴幼儿，尤其是1周岁以下 患有严重营养不良及消化功能紊乱者、佝偻病 的婴儿，不宜接种疫苗。 6、有过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏 性紫癜、血小板减少性紫癜、支气管哮喘、荨麻疹、食物 过敏史等过敏体质者，在接种前应详细询问过敏原，如拟 接种疫苗的成分中含有该过敏原，则不予接种。 不含有该过敏原的疫苗可以接种。 WHO认为：鸡蛋过敏史与麻疹疫苗所致的过敏反应之间 没有关联性（麻疹疫苗是在鸡胚成纤维细胞中减毒并生产
4、 的 ）。 7、患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功能 不全、先天性心脏病、血液系统疾患等严重慢性疾病患者 ；和活动性风湿病、严重皮肤病患者等，应暂缓接种。 8、凡有神经系统疾患如癫痫、癔病、 脑炎后遗症、惊厥史等者，以及所患疾 病已痊愈者，接种疫苗应持慎重态度， 要与儿童家长进行深入交流与沟通。 9、凡有血友病、凝血功能障碍者，应 慎种疫苗。 三、减毒活疫苗接种前的询问诊 定义：减毒活疫苗，是用人工方法将病原微生 物的毒力降低至无毒，保留其免疫原性，来诱 发理想的免疫应答而不产生临床症状的疫苗。 1、减毒活疫苗不适宜用于以下人群： 有免疫缺陷; 免疫功能低下者（包括体液免疫和细胞免疫
5、缺 陷者，例如无丙种球蛋白血症、低丙种球蛋白 血症）; 白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤患者等; 或正在接受免疫抑制治疗（如使用高剂量类固 醇、烷化剂）; 或抗代谢药物治疗的人群; 或接受免疫抑制放射治疗的人群。 2、如果婴幼儿出生后常反复发生细菌或病 毒感染，感染后常常伴有发热、皮疹及淋 巴结肿大等症状，应怀疑存在免疫功能不 全的可能性，应暂缓接种。 3、孕妇尤其是怀孕前三个月的孕妇是减毒活 疫苗接种的禁忌症。妊娠的免疫接种应慎重。活疫苗不 能用于孕妇，因为在妊娠早期可能引起胎儿畸形。活疫苗特别是 麻疹、风疹、腮腺炎、水痘等病毒疫苗应禁用。（在妊娠期前3 个月对胎儿影响更大）； 孕妇接种灭活疫苗视具
6、体情况而定（WHO认为：即使在妊娠期 接种了乙肝疫苗和流感疫苗也是安全的）。 国家乙肝防治指南明确指出，慢性乙肝患者或乙肝表面抗原 携带者接种乙肝疫苗也是安全的，且有一定的效果。 4、患有血液系统疾病和免疫功能异常疾病的 婴幼儿，应暂缓接种脊髓灰质炎减毒活疫苗。 5、对于首次接种脊髓灰质炎减毒活疫苗的婴儿，询 问诊医生和接种人员必须： (1)亲自检查每个受种婴儿的肛周是否有脓肿； 凡有肛周脓肿的婴儿应暂缓接种； 待该婴儿持有关医院出具的免疫功能各项指标检查合 格报告后再行接种。 (2)在进行脊髓灰质炎减毒活疫苗第2次和第3次接种前 ，接种人员要询问该婴儿上次接种脊髓灰质炎减毒活 疫苗后，有无发
7、热、腹泻、严重哭闹、双下肢肌无力 等症状表现，如出现上述症状须暂停接种，待进一步 查明原因后再行决定是否接种。 接种后注意事项 1、接种疫苗后应在接种场所留观30分钟，无 异常情况后方可离开，如出现不良反应要立即 处理和报告。 2、婴幼儿接种疫苗后，回家的路上不要抱得 太紧，防止因挤压造成窒息。 3、婴幼儿接种疫苗后，当天不宜洗澡，不要 作激烈活动。 4、给婴儿喂奶的姿势要正确，不要让婴儿仰 睡着吃奶。 5、喂奶后，应将婴儿竖抱并轻拍背部，排出胃 内空气，不要让婴儿立刻仰睡。 6、请不要在婴幼儿睡觉的房间内抽烟。 7、婴幼儿睡觉时，最好有一个单独的婴儿床， 尽量避免与成人睡一张床；如果与成人睡
8、一张 床的，婴幼儿应有单独的被窝，不能与成人睡 在一个被窝。 8、在冬季，婴幼儿睡觉时穿的衣服不要太厚、 太紧，盖被子不要太厚重，不能用毛巾被或盖 被等让婴幼儿蒙脸睡觉。 9、水痘疫苗接种后， 4周内应避免妊娠（由 于对胎儿在理论上有危险性） 如果免疫损害者误接种了水痘疫苗，可使 用VZIG和抗病毒药物。接种前5个月内或 接种3周内给以全血、血浆或免疫球蛋白， 可降低水痘疫苗的效果。 由于在理论上，水痘疫苗接种后有发生 Reye综合征的危险性，在接种水痘疫苗后 6周内避免使用水杨酸盐。 相关疾病后的疫苗接种 1、川崎病 :皮肤黏膜淋巴结综合征 定义：以全身性血管炎为主要病变的小儿 急性发热性疾
9、病，发病可能与多种病毒、 细菌、立克次体、支原体等感染所致免疫 异常有关。 疫苗接种的问题：一些自身免疫性疾病包 括系统性血管炎,在应用活的或死的疫苗后 病情可能会突然恶化,因此川崎病后疫苗接 种推迟至少3 个月（一般建议6月以后）。 2、巨细胞病毒感染与预防接种 （一）、发病率占活产婴的0.4-2.2% （二）、90%以上的患先天性巨细胞病毒感染的新生儿， 临床表现不明显（受年龄、机体免疫状态、生理和营养有 关）。 1、出生时有症候的婴儿，其病变在类型和严重程度方面 差异很大，最常见的表现是小头畸形，肝脾肿大、皮肤出 血点、黄疸和生长迟缓、血小板减少症、谷草转氨酶升高 、非典型淋巴细胞增多等
10、。 2、有症状的婴儿10-30%在生后几个月内夭折。 3、虽然中枢神经系统的受损一般在出生时不明显，但出 生时有症状的小儿90%以上在几年内出现体征包括小头畸 形（ 70%）、神经肌肉疾病(35%)、听力丧失(30%)、脉 络膜视网膜炎或视神经萎缩(22%)。 4、出生时无症状的小儿约有10%出现后遗症，其中最常 见的是听力丧失、脉络膜视网膜炎等，但没有明显的神经 体征。 （三）、诊断：最敏感和最特异的方法是在生后两周内从 尿和其他体液中分离到病毒。有的医院用特异性IgM抗体 和体内IgM总浓度20mg/dl进行筛查。 （四）、何时才可预防接种： 1、经治疗后，痊愈无症状。且无原发疾病（白血病
11、等） 。 2、尿和其他体液（唾液）病毒分离三次阴性，特异性IgM 抗体检测三次阴性（间隔2周以上）。 3、在每次接种前都要进行听力、眼科和精神运动检查。 3、维生素k缺乏与预防接种 （一）、发病机理：凝血因子、都在肝内合 成，但须要维生物k的参与，这些凝血因子又称维生素k依 赖因子。新生儿凝血因子在出生后10天以内为生理性下降 时期，3个月-1岁时才达成人正常值。 （二）、新生儿期维生素k及凝血因子缺乏的原因： 1、先天不足：孕妇患慢性肝胆疾病或在妊娠期间服用阿 斯匹林、抗癫痫药等维生素k抑制药。 2、摄入不够：新生儿生后1-2天饮食有限，乳中Vk含量少 。 3、合成不够：早产儿及新生儿疾病（
12、窒息）或因口服抗 菌药物，致肠道菌群不能正常建立或受抑制。 4、吸收不良：造成胆汁分泌不足或肠粘膜吸收功能不足 的疾病。 5、消耗过多：新生儿如有产伤或局部出血。 （三）、临床表现：主要症状是出血，发病多在生后2-7 天。常见胃肠道出血（呕血或柏油样便，皮肤及皮下组织 出血，颅内出血等。 （四）、预防接种： 1、对出生后需接种的乙肝疫苗和卡介苗，接种前需详细 了解孕妇妊娠期的病史、新生儿出生情况等。 2、接种后注意观察针眼的出血情况，凡注射部位出血不 止，需延长观察时间。 4、糖尿病患者的免疫接种 A、若糖尿病病情巳得到良好的控制，全身 健康状况良好，每日糖尿为最低限度，尿 量增多现象正常，且
13、尿酮试验阴性，这些 儿童是可以计划免疫疫苗的预防接种。 B、 糖尿病患者具有与正常人同样的免疫反 应能力。 5、 心脏病与预防接种 A、先天性心脏病患儿处于足够稳定时期可 以安全地作预防接种。 B、后天风湿性心脏病免疫接种可推迟到炎 症完全停止时。 6、脾切除与预防接种 对脾切除患者接种减毒活疫苗是不允许的 ； 然而接种灭活疫苗、多糖类或类毒素却没 有危险。 二、联合接种的问题 1、灭活疫苗一般不干扰其它灭活疫苗和减毒活疫苗的免疫应答和增加不良反 应。也就是说，灭活疫苗接种在先，再接种其它灭活疫苗或减毒活疫苗，通 常不需间隔一定时间接种。 2、不同减毒活疫苗之间的接种，一般应间隔30天以上。但
14、口服活疫苗可在注 射活疫苗或灭活疫苗前后任何时候接种。 3、抗体(免疫球蛋白)与疫苗之间的相互作用：灭活疫苗通常不受循环抗体的 影响，因此灭活疫苗可以在输入抗体之前、之后或同时接种。减毒活疫苗受 循环抗体的影响，干扰其复制，因此，使用抗体前后，两者必须间隔足够时 间（至少2周以上）。 4、江苏省卫生厅规定：受种儿童在同一天内接种的疫苗不得超过2种。 第二类疫苗不能与第一类疫苗在同一天内接种（注至少间隔在15天以上）。 注：在保证落实第4条的基础上，实施上述1 、2 、3 原则。 主要疫苗不良反应-服用脊灰减毒活 疫苗后少数可能发生的疫苗相关麻痹病 例及WHO和国家免疫策略调整 1 1、灭活脊髓
15、灰质炎疫苗、灭活脊髓灰质炎疫苗（Inactivated polio vaccine Inactivated polio vaccine ，IPV IPV ） 于于19551955年由年由 美国科家美国科家Jonas SalkJonas Salk医生首先研制成功，由经甲醛灭活的医生首先研制成功，由经甲醛灭活的3 3个血清型脊髓灰个血清型脊髓灰 质炎病毒组成。由于质炎病毒组成。由于5050年代年代-70-70年代年代受到受到当时当时生产工艺的限制生产工艺的限制、抗原含量低抗原含量低 ，免疫效果不理想。，免疫效果不理想。 2 2、8080年代后，由于采用了现代化的大规模培养细胞和病毒的方法年代后，由于采用了现代化的大规模培养细胞和病毒的方法微载微载 体培养法，制备出了抗原含量高的增效体培养法，制备出了抗原含量高的增效IPVIPV，效果理想。，效果理想。 3 3、目前巴斯德生产使用的、目前巴斯德生产使用的IPVIPV系采用脊髓灰质炎病毒系采用脊髓灰质炎病毒野毒株野毒株I I型（型（MahoneyMahoney 株）、株）、IIII型（型（MEF-1MEF-1株）、株）、IIIIII型（型（SaukettSaukett株）分别接种于株）分别接种于VeroVero细胞培养并细胞培养并 收获病毒，经浓
