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1、 水、电解质代谢紊乱 (Disturbances of water and electrolyte balance) (Normal metabolism of water and electrolyte) 第一节 水与电解质的正常代谢 体液的容量和分布 ICF 40% 组织间液 15% 透细胞液 2% 慢交换液 2% 血液 5% 各部分体液不断在进行交换，保持动态平衡； 慢交换液：指结缔组织、软骨、骨质中的水分 体液的电解质含量 表1 细胞内、外液中主要阳离子的含量 血浆 组织间液 细胞内液 （mEq/L） （mEq/L） （mEq/kg水 ） Na+ 140 134 10 K+ 4.5 4
2、.5 160 Ca2+ 5 5 2 Mg2+ 1.5 1.5 26 总计 151 145 198 表2 细胞内、外液中主要阴离子的含量 血浆 细胞间液 细胞内液 （mEq/L） （mEq/L） （mEq/L ） Cl- 104 112 3 HCO3- 24 24 10 HPO42- 2 2 100 SO42- 1 1 20 有机酸 5 5 - 蛋白质 15 1 65 总计 151 145 198 限制蛋白质等大分子 物质通过,而水和电 解质可以通过扩散、 吞饮、滤过和重吸收 方式自由交换 所以胶体渗透压在维 持血管内外体液交换 和血容量中起重要作 用 （一）血浆和细胞间液之间的交换 交换屏障为
3、毛细血管壁 水、Cl-、HCO3-等可自由通 过,但蛋白质、Na、 K 、Ca2+、 Mg2+等阳离子不 能自由通过； Na - K -ATP酶的作用 由于Na、 K 分别是细胞内 外液中的主要电解质，所以晶体 渗透压在维持细胞内外水的平衡 中起决定性作用 （二）细胞间液与细胞内液之间的交换 交换屏障为细胞膜 Daily intake (ml/day) Daily output (ml/day) Drinking 1000-1500Urine 1000-1500 Water in food 700Lung 350 Water of oxidation 300Skin 500 Stool 150
4、 Total 2000-2500Total 2000-2500 （二）体内外水的平衡 v每日最低尿量500ml v 呼吸道失水 v 皮肤不显性蒸发 生理需水量:1500ml/day (经尿排出的代谢废物35g/d， 最大浓度68g） v 粪便 (Disturbances of water and sodium balance) 第二节 水、钠代谢紊乱 临床常见的病理过程，严重影响病程进展和疗效 常常同时或相继发生,相互影响,关系密切 体液分布与代谢紊乱的关系示意图 总体液 (60%体重) ICF(40%) ECF(20%) 组织间液(15%) 血 液(5%) 机体内环境 体液量 体液质 酸碱度
5、 电解质紊乱电解质紊乱 水代谢紊乱水代谢紊乱 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 normal metabolism of water and electrolytes 正常血钠浓度 130150mmol/L 低钠血症 150 mmol/L 正常血浆渗透压 280310mmol/L 低渗透压 310 mmol/L 分类 一 根据体液的渗透压分类(以水为主线) 脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 等渗性脱水 水过多 水中毒(低渗性水过多) 水肿(等渗性水过多) (体液容量减少) (体液容量增多) 容量优先原则，符合临床思维和习惯 二 根据血钠的浓度和体液容量分类(以Na为主线) 低钠血症 低容量性低钠血症（低渗
6、性脱水） 高容量性低钠血症（水中毒） 等容量性低钠血症 高钠血症 低容量性高钠血症（高渗性脱水） 高容量性高钠血症（盐中毒） 等容量性高钠血症 正常血钠性水紊乱 等渗性脱水 等渗性水过多(水肿) 分类 根据体液的渗透压分类(以水为主线) 脱水 低渗性脱水(低容量性低钠血症) 高渗性脱水(低容量性高钠血症) 等渗性脱水(血钠正常的低容) 水过多 水中毒 (低渗性水过多) 水肿 (等渗性水过多) 脱水 (Dehydration) 体液容量明显减少(2%) （一）低渗性脱水 1. 主要特征 失钠失水 血清钠浓度 失钠 （总的体钠减少） 血清钠 150mmol/L 血浆渗透压 310mmol/L 细胞
7、外液量和细胞内液量均减少 又称为低容量性高钠血症 高渗性脱水 2. 原因和机制 水不足是主要原因 (1)水的摄入减少 水源断绝 不能或不会饮水的疾患（呕吐 昏迷） 渴感障碍（下丘脑病变 脑血管病变） 但仍通过皮肤不感蒸发和呼吸丢失水分 婴儿对水的丢失更为敏感 高渗性脱水 (2)水丢失过多 经呼吸道丢失 (过度通气) 经皮肤丢失（高热-大量出汗，甲亢） 经肾丢失 （中枢性or外周性尿崩症、 渗透性利尿作用） 经胃肠道丢失 (婴幼儿腹泻) 在上述情况下未能及时补充水分，即造成 水的丢失大于钠的丢失 高渗性脱水 失水失Na+ 渴中枢口渴1 血容量 脉速,BP 皮肤蒸发脱水热 ECF量 ECF渗透压
8、临床表现： 细胞内脱水 CNS功能障碍 幻觉,躁动3 ADH 肾重 吸收水 尿少比重高2 血Na+ 血浆渗透压 高渗性脱水 轻度 粘膜干燥、汗少、皮肤弹性减低、口渴、尿量少、 尿渗透压通常 600 mOsm/L, 尿比重 1.020（肾 脏浓缩功能障碍者如尿崩症患者等除外），可出现 酸中毒，但不发生休克，婴幼儿患者啼哭无泪，前 囟凹陷，眼球张力低下 中度 严重口渴、恶心、腋窝和腹股沟干燥、皮肤弹性缺 乏、血液浓缩、心动过速、体位性低血压、低中心 静脉压、表情淡漠、肾功能低下、少尿、血浆肌酐 和尿素氮水平增高、血清 K+ 可在正常范围的上 限或稍高，尿渗透压通常 800 mOsm/L, 尿比重
9、1.025（肾脏浓缩功能障碍者如尿崩症患者等除外） ，发生酸中毒 重度 少尿或无尿、血压下降、脉搏快而弱、心音低钝或微弱 ；血浆肌酐和尿素氮上升；血清 K+ 升高，代谢性酸 中毒通常严重；重度脱水常可导致死亡 高渗性脱水 治疗原则： 防治原发病，祛除病因； 及时补水：供给饮水或给予葡萄糖溶液（5% -2.5或3%）；补糖为主，先糖后钠 适当补钠：体钠的总量是低的； 适当补钾：细胞内脱水同时失钾；伴随葡萄 糖的钾转移 高渗性脱水 （三）等渗性脱水 1. 主要特征 水钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢 失；血钠浓度和渗透压均维持在正常范 围； 即使不按比例丢失，但脱水后经过机体 调节，血钠浓度仍维持
10、在正常范围者， 亦属等渗性脱水。 等渗性脱水 2. 原因 任何等渗体液大量丢失所造成的脱水， 在短期内均属等渗性脱水。如： 麻痹性肠梗阻时，大量体液在肠腔内潴 留； 大量抽放胸腹水、大面积烧伤、大量呕 吐、腹泻或胃肠吸引后； 新生儿消化道先天畸形如幽门狭窄、胎 粪肠梗阻或胃肠瘘管等所引起的消化液 丧失。 等渗性脱水 3、临床表现： 细胞外液量丢失，细胞内液量变化不大； 细胞外液容量缩减、血液浓缩； 细胞外液量减少，醛固酮和ADH分泌增强， 肾脏对钠水重吸收加强，可使细胞外液容 量得到部分补充； 患者尿量减少，尿内钠和氯减少； 若细胞外液容量减少迅速而严重，则可发 生血压下降、休克甚至肾功能衰竭
11、等； 如未经及时处理，可转为高渗性；如只补 充水分，可转为低渗性脱水。 等渗性脱水 治疗原则 防治原发疾病 输入渗透压偏低的氯化钠溶液，其渗透 压以等渗溶液渗透压的1/22/3为宜 等渗性脱水 细胞间液血液 ICF 高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 脱水时的体液分布脱水时的体液分布 高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水 发病原因水摄入不足或丢失 过多 体液丢失而单纯 补水 水钠等比丢失而 未补充 发病机理细胞外液高渗细胞 内液丢失为主 细胞外液低渗细 胞外液丢失为主 细胞外液等渗， 以后高渗，细胞 内外液均丢 主要表现和影响口渴、尿少、脑细 胞脱水 脱水体征、休克 、脑
12、细胞水肿 口渴、尿少、脱 水体征、休克 血钠(mmol/L)150130130-150 尿钠有减少或无减少 治疗补充水分为主补充高渗盐水补充低渗盐水 三型脱水的比较 水过多 (Water excess) 体液容量增多。 （一）水中毒 1. 特征 血清钠 130mmol/L 血浆渗透压 280mmol/L 体钠总量正常或增多 体液量明显增多低渗性液体潴留 又称为高容量性低钠血症 水中毒 2. 原因和机制 （1）水的入量过多 精神性饮水过量，或静脉输入低盐液体，其它 医源性输注低盐液体过量，超过肾脏排泄能力 （2）水的排出减少 急、慢性肾功能障碍； （3）ADH分泌过多 应激；ADH分泌异常增多综
13、合症（肿瘤 脑病） 肾功能不全是关键 水中毒 水潴留 3.临床表现 ECF量 ECF渗透压 水移入细胞 血Na+ 血液稀释，尿比重下降 脑细胞水肿 嗜睡、躁 动、脑疝 ICF渗透压 ICF量 防治原发疾病 严格控制进水量，促进水的排泄 渗透性利尿或使用强利尿剂 必要时给予高渗盐水,减轻脑细胞水肿 有颅内高压症状时对症处理 密切注意心脏功能 水中毒 4. 治疗原则 钾代谢异常 一、正常钾代谢 (Normal metabolism of potassium) 1. 摄入(intake)(intake)： 食物食物 2. 吸收(absorption): (absorption): 肠道肠道 2. 分
14、布(distribution)： 98% 细胞内(ICF) 2% 细胞外(ECF) 血清血清 KK + + 3.55.5mmol/L 3.55.5mmol/L 体内钾体内钾 (50mmol/Kg体重) 细胞外细胞外 2% 血清钾血清钾（ 3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L） 3. 钾的含量和在体内的分布(distribution) 细胞内98%98% (150mmol/L)(150mmol/L) 结肠的排钾功能 摄入钾的10% 由结肠排出， 受醛固酮调节 汗液也含有少量的钾 4. 钾的排泄(excretion)(excretion) 摄入钾的90% 由肾排出 肾脏的排钾功能 6.
15、 钾平衡的调节 跨细胞转移肾调节 1. 激素：胰岛素，儿茶酚胺 2. 细胞外液的K+浓度 3. 酸碱平衡 4. 渗透压、机体总钾量、运动 影响钾在细胞内外转移的因素 醛固酮: Na- K+泵活性 细胞外液的K+浓度 酸碱平衡: H使Na-K泵活性 远曲小管液流速加快 影响肾排钾的因素 5. 功能(function) 参与细胞代谢参与细胞代谢 维持细胞膜静息电位维持细胞膜静息电位 调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡 二、低钾血症 (Hypokalemia) 概念 (concept) 血清K+ 5.5mmol/L 1. 原因和机制 (Causes and mechanisms) （1）肾排钾减少 1）
