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1、 上消化道大量出血 Upper gastrointestinal hemorrhage 消化内科 一、概述 二、病因 (Etiology) 三、临床表现 (Clinical presentation) 四、诊断与鉴别诊断 (Diagnosis and differential diagnosis) 五、治疗护理(Treatment) 六、思考题 定义 出血部位：Treitz 韧带以上的消化道： 食管、 胃、十二指肠、胰胆、 胃空肠吻合术后空肠病变 出血量：短期内超过1000ml 或循环血量的20%。 临床表现：呕血、黑粪 急性失血性周围循环衰竭。 （一）上消化道疾病 1食管疾病 2胃十二指肠疾
2、病 （二）肝硬化门脉高压症 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病 （四）全身性疾病 病因 正常食管 食管溃疡 食管炎 食管癌 食管异物损伤 十二指肠球部溃疡出血 十二指肠球部溃疡出血 十二指肠球部对吻溃疡 胃癌 胃息肉 胃平滑肌瘤 急性胃粘膜病变 胃毛细血管扩张症 （二）肝硬化门脉高压症 门脉高压 食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 （三）上胃肠道邻近 器官或组织的 疾病 1胆道出血 2胰腺疾病 3动脉瘤破入食管、 胃或十二指肠 4纵隔肿瘤或脓肿 破入食管 （四）全身性疾病 1、血管性疾病 2、血液病：白血病、 血友病等 3、急性传染病： 流行性出血
3、热、 钩体病等 全 身 性 疾 病 4、尿毒症 5、应激性溃疡 6、结缔组织病 7、抗凝剂过量等 全 身 性 疾 病 常见的出血病因： 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜损害 胃癌 1呕血与黑粪： 一般为：恶心呕血黑粪 食管、胃出血：多为呕血和黑粪。 但如出血量小， 速度慢，亦可无 呕血。 十二指肠出血：多仅有黑粪。 但如出血量大， 速 度快， 亦可有呕血 。 呕血多呈咖啡色 （系血红素 胃酸 正铁血红素） 但如出血量大，在胃内停留时 间短，亦可呈鲜红色或暗红色 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 （系血红蛋白的铁 肠内硫化物作用 硫 化铁） 但如出血量大，速度快，亦可 呈暗红色或鲜红色血便。
4、 2失血性周围循环衰竭表现 头晕、乏力、出汗、心悸、口 渴、心率增快、血压偏低、晕厥等 严重时呈休克状态：烦躁不安 、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼 吸急促、血压下降、脉细速、尿少 等。 注意：出血后常有便意，上厕 所时常发生晕厥。 3血象变化 （1）Hb、RBC （2）网织红细胞数 （3）WBC数 4发热： 34天：继续出血或再出血 休克时间过长 或原有肾脏病变肾衰竭 （一）上消化道大量出血诊断的确立 （二）出血量的估计 （三）出血是否停止的判断 （四）出血的病因诊断 诊断与鉴别诊断 （一）上消化道大量出血诊断的确立 1诊断根据： （1）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物
5、或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC 2注意事项 （1）上消化道大量出血的早期识别 少数患者因出血速度快，早 期可无呕血及黑粪，仅有周围循 环衰竭表现。 直肠指检可发现尚未排出的 黑粪，有助于早期诊断。 （2）排除消化道出血以外的因素 鼻、咽喉、口腔出血 咯血 药物、食物引起的黑粪：如 动物血、炭粉、铁剂、铋剂、 中药等。 （二）出血量的估计 粪便隐血（） 出血量 510ml/日 黑粪 出血量 50100ml/日 呕血 胃内积血 250300ml/次 全身症状 出血量 400500ml 周围循环衰竭 出血量 1000ml （三）出血是否停止的判断 继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情
6、况： 反复呕血， 或黑粪次数增多、 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。 （2）周围循环衰竭表现：经补液输血后无 明显改善，或虽暂时好转又恶化，中 心静脉压仍有波动。 （3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞持续增高。 （4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿 量足够的情况下）。 3胃镜检查: 最常用和最可靠首选的 方法。 可判断出血的部位、病因， 及内镜下止血治疗。 4钡餐检查 现少用，基本被胃镜检查 所替代。 仅用于胃镜检查有禁忌或 不愿胃镜检查者或疑病变在降 段以下者。 5其他检查 选择性动脉造影、小肠镜 检查、胶囊内镜等，主要用于 原因不明的小肠出血
7、。 一般急救措施 补充血容量 止 血 治疗并发症 治疗原发病 治 疗 措 施 （一）一般急救措施 卧床休息 保持呼吸道通畅， 吸氧 活动性出血时暂禁食 严密监测：Bp、P、R、尿量、 神志、呕血、黑粪量、 Hb、 RBC、BUN等。 （二）迅速补充血容量，纠正休克 ，应放在一切治疗措施之首。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率 增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降 25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。 肝硬化患者宜输新鲜血。 （三）止血 1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 2、非曲张静脉上消化道出血的
8、止血措施 1食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施： （2）三腔二囊管压迫止血 （3）内镜直视下止血 （4）外科手术 （1）药物止血 （1）药物止血 血管加压素（vasopressin）： 作用：收缩内脏小动脉，减少血流量，降低 门脉压而止血。 用法：先1020U缓慢静注，继以0.2 0.4U/min速度持续静滴，出血停止后 减至0.1U/min，维持2472小时。 疗效：近期止血率为40%60%，停药后再 发出血率高。 副作用：心血管副作用较大，故主张并用血 管扩张药，如硝酸甘油静滴或舌下含 服（0.6mg Q1/2h）。冠心病、高血压 病患者及孕妇忌用。 生长抑素（somatostatin）
9、A . 8肽生长抑素同类物：奥曲肽（octreotide） 作用： 收缩内脏血管，减少门脉血流，同时抑制 胃酸、促胃液素等物质的分泌，创造有利 的止血环境。 用法：首剂100g静注，继以2550g /h速度 持续静脉滴注1248小时。 疗效： 治疗食管静脉曲张破裂出血的有效率为 45%90%，与血管加压素、三腔二囊管 压迫、硬化剂注射治疗相仿。治疗非静脉 破裂性出血的止血率为92.5%100%。 副作用：较少。 B. 14肽天然生长抑素 用法：先缓慢静注250g，继以250g/h的速度 静滴，维持2448小时。其半衰期极短， 滴注 过程中不能中断。 疗效：24小时止血率85%88%。 （2）三
10、腔二囊管压迫止血 用于药物治疗无效时的暂时止血， 以争取时间行其他有效治疗 （3）内镜直视下止血： 硬化剂注射 食管曲张静脉套扎术(EVL) 硬化剂注射 （4）外科手术 或经颈静脉肝内门-体静脉分流术 （TIPS） （二）非曲张静脉上消化道出血的止血措施 1 药物治疗 2内镜治疗 3手术治疗 4介入治疗 1药物治疗 （1）抑制胃酸分泌药 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 （2）局部止血药 （3）其他止血药 （二）非曲张静脉上消化道出血的止血措施 1药物治疗 （1）抑制胃酸分泌药 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性 凝血系统，抑制血小板因子的活性 及血小板聚集，并可破坏血凝块。有 效的抑酸治疗使胃内 pH
11、 值达 5 以上， 是促进凝血的有力措施。 H2受体拮抗剂 用法： 西米替丁 200 400mg 静注或静滴 Q6h 雷尼替丁 50mg 静注或静滴 Q6h 法莫替丁 20mg 静注或静滴 Q12h 疗效： 对急性糜烂性胃炎和消化性溃疡出血 可获得良好止血效果。 后者止血的有效率 可达95%，但对于存在暴露血管及粘附血 凝块的病人，仍有很高的再出血率。 质子泵抑制剂 作用：抑制胃酸分泌作用强而持久， 不易产生耐药性，有明显止 血效果。 用法：奥美拉唑 40mg 静注或静滴 Q12h 泮托拉唑 40mg 静注或静滴 Q12h （2）局部止血药 口服或胃内灌注止血药，可直接作用于 出血部位而止血。
12、 用法：去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml ， 30 50ml Q12h 出血控制后改Q46h 出血停止12小时后停药。 氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid 注意：用药后变换体位，使药物在胃肠腔内 均匀分布，提高止血效果 （3）其他止血药： 巴曲酶（ batroxobin ）：高效止血剂 ，含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分，只 促进出血部位血小板聚集。 用法：静脉和肌肉各注射 1 克氏单位， 以后每日静脉或肌肉注射 1 克氏单位。 对肝功能不全、凝血酶原时间延长、 血小板减少或功能障碍者，可酌情使用 维生素K1、止血敏、凝血酶原复合物等。 2内镜治疗 （1）内镜下药物喷洒止血 （2）
13、内镜下微波止血 （3）内镜下高频电凝止血 （4）内镜下激光止血 （5）内镜下注射药物止血等 内镜下高频电凝止血 4介入治疗： 选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法 治疗并发症 治疗原发病 思考题 1、 名词解释：上消化道大量出血 2、上消化道出血常见的病因有哪些？ 3、如何治疗护理急性上消化道大出血？ 4、病案分析 病案分析 李某，男性，30岁，晨起感头晕、乏力，解黑便 一次。上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送 往本院。既往体健。体查：T 37.5 P128次/分 R 24次/分 Bp 70/50mmHg，神清，精神差，面色苍白 ，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。双肺呼吸 音清晰，心界不大，心率128次/分，节律齐，未闻 及杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未扪 及，肠鸣音18次/分，移动性浊音阴性。四肢冷，膝 反射正常。血常规：Hb 70g/L，WBC 9.0109/L，N 70% L 30%。 问题： （1）本病最可能的诊断是什么？ （2）如何进一步检查明确诊断？ （3）如何治疗护理？
