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1、肿瘤影像对所有肿瘤医师都是重要的， 尤其是放疗科和肿瘤外科的兄弟。 先弄好口咽解剖分界，来自UICC2002： 前壁：舌根和舌会厌谷 顶壁：软腭舌面和腭垂 后壁：覆盖于颈椎体前的软组织前缘 侧壁：扁桃腺、扁桃体窝、咽柱及舌扁桃体沟 口咽与鼻咽的分界为软腭，但影像上通常选择硬腭水平， 或者选择C1-2环枢关节水平 口咽与下咽的分界为咽会厌皱襞 右侧扁桃体癌： 图a增强像示右侧咽前柱软组织强化影（白箭头），扩展至翼突下颌缝（黑箭头） 图b增强像示强化的软组织影沿着舌扁桃体沟（黑箭头）侵及舌根（白箭头） 扁桃体癌主要起源于咽前柱。 向前下方侵及舌根，向上方中部侵及软腭， 向前外方沿咽缩肌播及翼突下颌
2、缝和磨牙后三角。 晚期可侵及下颌骨，沿咽壁传播至鼻咽、下咽或咽旁间隙。 侵及颞下窝时可致咬肌和神经血管结构受侵。 而起源于咽后柱的扁桃体癌相当少见。 左侧扁桃体癌： 图示肿瘤通过左侧咽缩肌侵及左侧咽旁间隙（黑色箭头），与右侧咽缩肌对比，肿 瘤侵及麻牙后三角，且左侧舌根受压。 左侧咽后淋巴结清晰可见（花号） 这个患者左耳痛，临床检查发现左侧扁桃体肿块： 图a为口咽水平：左侧扁桃体强化的肿块影，侵及茎突后间隙，并包绕颈内动脉 图b为鼻咽水平：肿瘤沿着颈内动脉在粘膜下沿着血管周在向上偷袭。 一例右侧扁桃体癌： 图示肿瘤侵及右侧颞下窝、咽旁和颈动脉间隙（成角箭头分别所指） 颈外动脉被包绕（小白箭头）
3、部分颈内动脉被包（小黑箭头） 再向外侧看，右侧二腹肌后腹（曲线箭头）和腮腺阻击了肿块外袭的势头。 舌根癌喜欢悄悄地搞进深部，可沿着腭舌肌传播， 在舌扁桃体沟拐一下弯侵及扁桃体前柱。 向前通常是沿着舌骨舌肌和或舌神经血管束侵及口底和舌体。 舌根癌也会沿着舌血管向颈外动脉方向逆行发展， 肿瘤围血管神经生长可不是件好事情，影响局部控制率和生存率的。 舌根癌一旦侵及双侧就麻烦了，手术困难啊， 因为外科要保留一侧舌神经血管蒂以保存有足够的吞咽功能。 区分舌根癌与正常的淋巴样组织有时较困难， 唯一的可靠依据是肿瘤向深部软组织发展。 一例舌根癌的增强CT像： 图a示形成溃疡的舌根部软组织肿块，后缘表现为不规
4、则形边界， 肿瘤过了中线达左侧舌动脉（曲线箭头） 图b重建像示肿块向前侵及口底（小白箭头）， 与舌动脉关系暧昧（成角箭头），且侵及舌会厌谷（小黑箭头）， 而会厌前间隙幸免遭遇侵害（花号） 这一例是右侧扁桃体癌放疗后5年了，临床体查怀疑复发： 图a示右侧扁桃体区强化增厚影，侵及舌根了（小白箭头）： 复发癌。向前侵及舌骨舌肌（长白箭头）; 茎突舌肌可疑受侵（曲线箭头）。 右侧颈内外动脉周脂肪消失了，但未见强化，可能是放疗后的表现吧。 图b示侵及软腭（上方箭头）和咽会厌皱襞（下方箭头）。 沿茎突舌肌的脂肪层消失了，且表现为强化影， 应该是考虑肿瘤的浸润了（曲线箭头）。 左图为一左侧舌根癌，肿块过了中
5、线（小白箭头）， 左侧舌下间隙受侵（花号）， 颏舌肌和颏舌骨肌受侵（长白箭头） 右图为一右侧舌根癌（花号）， 右舌扁桃体具相同的较高密度（长黑箭头）， 右侧的舌扁桃体为肿瘤浸润可能大，因为与左侧对比看出， 右侧比左侧更倾向前方深面袭击了。 软腭癌：可沿着扁桃体弓向外向下传播，晚期可向上及鼻咽， 有时沿上颌神经腭支围神经播散。 图a示明显强化的软腭增厚影，侵及麻牙后三角并把左侧咽壁推向咽旁间隙。 图b和c示向上侵及鼻咽（上方箭头），且口咽侧壁受侵（下方箭头） 口咽后壁癌： 单纯来自后壁的癌罕见，来自其它壁而后壁受侵的则较多， 常沿着后壁粘膜和粘膜下肆虐。 临床应注意后壁癌与椎前肌受侵的关系， 一
6、旦受侵则外科医生便头痛了，切不了啊，靠放疗吧， 放化同步则疗效不错，也是标准选择方案。 此为一例口咽后壁癌： 图a示形成溃疡的强化软组织块影。 右侧咽后间隙脂肪消失，并靠近椎前肌，是否受累不能排除。 图b示后壁肿块正好位于口咽水平，可见椎前肌不清晰了， 可能不好手术了，这个患者选择了放疗。 口咽癌的淋巴结转移以II区最为多见， 咽后淋巴结也很常见，尤其是后壁受侵时; 和舌根癌差不多，双侧颈受累常见。 关于头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移将会在后续的专贴中搞定， 暂不多述了。 口咽癌通常选择根放、手术或两者结合为主的综合治疗。 就放疗而言，口咽癌并不像其它头颈癌那样，存在着肿瘤体积与放疗局控 结果的明
7、显相关性。 而声门癌、声门上癌、下咽癌和鼻咽癌，它们往往有着这种相关性。 其中的原因不得而知。 口咽癌的生长方式倒是与放疗疗效有一定相关性，外生性生长较向 内浸润性生长的放疗疗效好，估计是与乏氧有关吧。 口咽癌的治疗后影像： 建议放疗后3-6个月拍个基线片， 而外科手术切除或重建后4个月左右拍个基线片，其意义就不必说了。 下图是一右扁桃体口咽癌，做了根放治疗。 两图为同一层面。治疗前与治疗后6个月对比。 从图b中可见口咽左右对称，双侧腮腺体积变小且有强化（花号）， 与放射性腮腺炎症有关。 另外可见轻度的咽后水肿（黑色箭头） 口咽癌治疗后影像： 图a是根放后4个月拍的基线片，放疗后局控不错，没见
8、到什么残留或复发 图b是根放后6个月，因吞咽痛和耳痛再拍片一次， 与图a同一层面见左侧扁桃体前柱强化影（长白箭头）， 并侵及舌扁桃体沟（小白箭头），临床判断可能为肉芽肿病变， 而活检提示为鳞癌了。所以有了基片对照，我们的眼睛便亮多了 治疗后影像： 这是一例T3期舌根癌，图a为治疗前，图b为手术切除加术后放疗后1年 图a示舌根一巨大肿块 图b示黑箭头所指低密度区为前臂皮瓣所填充， 周围点状高密度影为外科金属夹子， 皮瓣血管蒂与左颈外动脉相吻合（曲线箭头） 口咽部少见之怪现状： 图示左侧舌根后外侧高信号软组织影，活检提示粘液表皮样癌。 口咽部少见之怪现状： 这个患者进行性吞咽困难，图a示舌根中部巨
9、大软组织强化影， 而图b示正常甲状腺位置上不见甲状腺。 舌根部为异位甲腺了。 口咽部少见之怪现状： 这个患者有进行性颈大，图示所见舌骨破坏并侵及周围结构。 手术切除后病理提示：异位甲腺乳头状癌。 这是一例左侧舌根的神经鞘瘤。 病灶中央似有液化改变。 GTV： 一般把原发灶和转移淋巴结分开勾画， 如果它们很亲密，就把它们画在一起。 通常取大于1cm的淋巴结为转移灶， 但是小于1cm的如果周缘有强化也应当作GTV处理为好。 原发灶的GTV通常定为GTV1， 转移的淋巴结全部画在一起或单个个地画， 但后者的调强计划非常的讨厌， 所以通常的作法是把原发灶和靠得很近的转移淋巴结画在一起。 其实口咽癌的G
10、TV勾画还是有很大挑战性，因为： The delineation of primary carcinomas in the OP is challenging because of the common extension of tumor into adjacent soft tissues, e.g., BOT, SP and SCC of the TF with BOT, lateral pharyngeal wall or SP invasion, where rim enhancement may not be sufficiently reliable. 这个也是老外的，汉化版 T1N2M0扁桃腺癌的接收单纯IMRT勾画 T1N0M0扁桃腺癌术后的IMRT T2N2M0扁桃腺癌术后的IMRT T4N2M0舌根鳞癌接受单纯IMRT T3N2M0舌根癌接受单纯IMRT
