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1、解析中国高血压人群特点 再认识ARB/HCTZ临床价值 新疆医科大学第一附属医院心脏中心高血压科 张 源 明 全球高血压状况 (WHO) 全球10亿高血压患者 (中国2亿) 8亿需要立即干预 (中国1.6亿) 710 万 人由于血压升高而过早死亡 （中国150万人） 全国每年心血管病死亡300万人，其中 一半与高血压有关 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 116.2 123.3 37.9 40.6 52.5 60.4 57.8 60.0 54.3 35.9 Men 98.5 83.1 38.4
2、 33.0 38.2 41.6 Women 77.1 107.3 73.6 62.1 67.3 147.5 151.7 80.4 72.2 98.5 102.1106.2 2025 59.7 44.0 161.8 147.9 2000 Established market economies Former socialist economies India Latin America and the Caribbean Middle eastern crescent China Other Asia and islands Sub-Saharan Africa Number of people
3、 with hypertension (millons) Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223 全球和中国高血压流行趋势 中国高血压人群流行情况 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每年新增高血压 1000万，目前全国高血压患者至少2亿；每5个成人中就 有1人患高血压； 高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一 我国高血压人群从南到北，高血压患病率递增，不同民族 之间存在差异 我国是脑卒中高发区，卒中/MI= 5 : 1 ，高血压的主要并 发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键 我国高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率较低，分别 低于50、
4、40和10 中国高血压防治指南2010 中国人群高血压患病率（） 年年龄样本数 高血压患病率 （%） 1958-195915739,204 5.1 1979-1980154,012,128 7.7 41 199115950,356 13.6 54 200218272,023 18.8 31 200918局部数万人 25 ？ 33？ 中国高血压防治指南2010 25 20 10 15 5 0 197919912002 (年) 高血压 患病率 (%) 城市 农村 10.8 6.2 16.3 11.1 18.6 19.3 中国城市和农村高血压患病率变化趋势 卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报
5、告 2007 70 60 50 40 4030 20 10 0 15203025354555654050607075 高血压患病率 (%) (岁) 男性 女性 合计 中国人群不同年龄高血压患病率 卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007 2002年 我国居民膳食结构我国居民膳食结构 不尽合理，盐摄入不尽合理，盐摄入 量比较高，每日每量比较高，每日每 人盐摄入量平均达人盐摄入量平均达 到到1212克水平克水平 全国居民营营养与健康状况调查调查 2002年 *中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐 农村城市g/d推荐* 高钠低钾膳食是中国人群高血压发病 最主要的危险因素 中国高血压
6、防治指南2010 高血压的发生不仅与钠有关， 而钾的摄入量或钾 / 钠比值不应忽视 世界上一些所谓“低血压人群”膳食结构共同特点是低钠 (50mmol/d)而高钾(150mmol/d)，饮食钾/钠比值 3.0 INTERSALT研究中，在校正了混杂因素后，钾的排泄量 与收缩压、舒张压均呈稳定、独立的负相关关系 中国人群饮食以高钠而低钾为主，钠的摄入高达 245mmol/d, 而钾摄入低至38mmol/d，膳食钾/钠比值 仅为0.15 高钠/低钾是我国高血压发病重要危险因素 9 每日平均钠和钾离子摄入量 中国与日本或美国中年男性比较 钠摄入量 钾摄入量 中国中国日本日本美国美国 245mmoL
7、211mmoL 163mmoL 38mmoL 49mmoL 74mmoL 中国 K/Na=0.15日本 K/Na=0.23美国 K/Na=0.45 盐摄入量:中国高于日本和美国 盐摄入量:中国高于欧美 北方高于南方 Ian J Brown et al. International Journal of Epidemiology 2009;38:791813 中国 北方 男性 中国 北方 女性 中国 南方 男性 中国 南方 女性 英国 男性 英国 女性 美国 男性 美国 女性 巴西 女性 澳大 利亚 女性 巴西 男性 澳大 利亚 男性 加拿大 1998年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol) 北
8、方: 每人每天约 12-18g 南方: 每人每天约 7-8g1 我国高血压发压发 病率分布 表现现出北高南低的特点 WHO建议每人每日 食盐摄入量5g 2 中国高血压防治指南2010 16. CHINESE JOURNAL OF CEREBROVASCULAR DISEASES 2004 1(5) 中国卒中发病率也呈现出类似的分布特点 这种北高、南低现象 直接与北方盐负荷高于南方相关 在脑卒中防治中应注意这个问题 中国人群高血压 与心血管风险关系的特点 我国心脑血管死亡占总死亡人数40%以上，其中高血压 是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与 高血压有关 脑卒中的年发病率为250/
9、10万，冠心病事件的年发病率 为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍 我国高血压人群脑卒中/心肌梗死发病比值约58:1，西 方高血压人群约1:1，脑卒中是我国高血压人群最主要 的并发症，控制高血压是预防脑卒中的关键 中国高血压防治指南2010 中国卒中死亡率高于西方人群 WHO 2006 Redon et al, Stroke 2010 Yearly adjusted mortality rate by 100,000 inhabitants USACanadaChinaAfricaEurope 180.0 160.0 140.0 120.0 100.0 80.0 60.0 40
10、.0 20.0 00.0 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 =180 RR 20(12)2610-2. Epub 2005 Oct 12. 高盐直接激活局部组织RAS 无需依赖血压升高等血流动力学改变 高盐摄入导致组织AngII浓度升高 *P0.05,与正常盐量相比 Dahl盐敏感公鼠分为两组接受 正常盐量(0.3%NaCl n=6)或高盐量(8%NaCl)饮食三周 10 Clinical and Experimental Hypertension, 4:355367, 2005 120 110 100 90 80 70 30 15 0 PlasmaHeartKidney Angi
11、otensin II (pg/ml plasma or pg/g tissue) * * Normal Salt High Salt 11. Takeda et al. Endocrinology 2000; 141:1901-1904 * *p p 0.05 0.05 vs vs controlcontrol 对照组高盐摄入 醛固酮水平醛固酮水平醛固酮合成活性醛固酮合成活性醛固酮合成醛固酮合成 mRNAmRNA 0 pg/mg/h 40 20 0 30 20 0 2x103 103 % mRNA molecules/ g of total RNA * * * 50 30 10 40 10 高
12、盐摄入引起心肌醛固酮水平升高 非血流动力学机制 12. Duprez et al, Am J Cardiol 1993. 血浆醛固酮水平与左室质量呈正相关 Aldosterone (ng/dL) r=0.559 p0.001 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 050100150200250 Left ventricular mass index (g/m2) 13. Duprez et al, Eur Heart J 1998. Plasma aldosterone (ng/dL) 30 25 20 15 10 5 0 00.5 r=0.795 p0.002 1.52.0
13、2.5 Proximal arterial compliance (mL/mmHg) 1.0 血浆醛固酮水平与血管顺应性呈负相关 利尿剂（氢氯噻嗪） 排尿利钠 扩张外周血管 常用降压药物 ARB 阻断AT1受体 扩张血管 减少醛固酮分泌排钠保钾 -受体阻断剂 阻断受体，减缓心率 抑制心肌收缩力 减少心排出量 ACEI 抑制ACE 减少醛固酮分泌 排钠保钾 CCB 与钙离子通道受体结合 舒张血管 ARB+HCTZ联合治疗 双重排钠扩血管协同降压 ARB与小剂量利尿剂 联合用药降压达标率最高 38. Lawson Health Research Institute, London, On, Can
14、ada; sanofi-aventis Canada Laval, Qubec, Canada 达到BP控制目标的患者比例： 35% ARBs + HCTZ vs 30% ACIEs + HCTZ (p=0.006) ， 32% ARBs + CCBs (p=0.03)， 28% ACEIs + CCBs (p=0.001). 时间 (相对于起始治疗的季度) 50 40 30 20 10 0 达到BP目标的百分比(%) -3-2-10123 ARBs + HCTZ ACIEs + HCTZ ARBs + CCBs ACEIs + CCBs BP达标患者比例随治疗时间的变化(相对于起始治疗的季度
15、) 53个临床研究，超过170,000患者的荟萃分析结果显示 18% 0% 6% 主要复合终点 12% 无HCTZ HCTZ 5年事件绝对发生率降低4.5% 1224364860 危险比 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 HCTZ (n)9459295959573655352400 无HCTZ (n) 89702923262025672479955 月治疗校正多变量 复合终点 P0.001 P0.001 0.58 0.70 95%CI: 0.51-0.65 95%CI: 0.62-0.80 LIFE研究再分析 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 增加ARB获获益 主要终点：包括心血管死亡、脑卒中
16、和心肌梗死 联用与不用氢氯噻嗪的比较 血容量 心输出量肾血流量 RAS 体位性低血压GFR 肾前性氮质血症 肾小管尿酸和 钙的重吸收 醛固酮 低血钾 糖耐量 LDL-C 血尿酸血钙 ARB ARB+HCTZ联合治疗 ARB降低利尿剂相关性低血钾发生 孙孙宁玲主编编 .高血压压治疗疗学.北京;人民卫卫生出版社:2009 安博诺(厄贝沙坦/氢氯噻嗪) 双重排钠扩血管强效降压 厄贝沙坦厄贝沙坦 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 强效降压强效降压 扩张扩张 外周血管外周血管 扩张扩张 外周血管外周血管 降低血管平滑肌细降低血管平滑肌细 胞内胞内NaNa + + 含量含量 抑制醛固酮释放 促进排Na+ 促进水、Na+排泄 降低血容量 抑制水、抑制水、NaNa + + 重吸收重吸收 阻断阻断AT1AT1受体受体 安博诺安博诺 厄贝沙坦抑制醛固酮
