乳腺癌分层培训

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1、 周艳艳 肿外一 2017-5-25 乳腺癌治疗护理新进展 教学目标 掌握乳腺癌临床表现、治疗原则及护理 熟悉乳腺癌转移途径、病理组织学分型及TNM 分期 熟悉乳腺解剖结构及辅助检查 了解乳腺癌发病病因 1 2 3 4 概述 解剖及病因 病理学类型 转移途径 临床表现 辅助检查及TNM分期 目录 治疗及护理 01 概述 概 述 1、乳腺癌已成为了中国女性常见的癌症之一，每年中国乳腺癌新发数量和死亡数 量分别占全世界的 12.2% 和 9.6%。 2、2008年中国乳腺癌全年检出人数是欧洲（共计 332000 例，总人口四亿九千八 百万）的一半。如果这一趋势保持不变，到 2021 年，中国乳腺癌

2、患者将高达 250 万，发病率将从不到 60 例 /10 万女性（年龄在 55 岁到 69 岁之间）增加到超过 100 例 /10 万女性。 概 述 1、美国癌症协会（ACS）最新发布 的 2016 年美国新发乳腺癌病例数 预计有246660例，和预计死亡人数 72160例。 2、在美国，女性的三大最常见癌症 分别是乳腺癌、肺癌和结直肠癌， 占所有新发病例的一半，乳腺癌预 计独占 29%，位居第一。 02 解剖及病因 乳腺正常解剖 成年妇女乳房是两个半球形的性器官，位于胸 大肌浅表，约在第2和第6肋骨水平浅筋膜的 浅、深层之间；外上方形成乳腺尾部伸向腋 窝。 乳腺有15-20个腺叶，每个腺叶分

3、为很多腺小 叶；腺小叶由小乳管和腺泡组成。乳腺的基本 单位是腺小叶。 正常乳腺的生理活动受腺垂体、卵巢及肾上 腺皮质等激素影响。 病 因 尽管绝大多数乳腺癌的病因尚未明确，但该病 的许多危险因素已被确认。 1 2 3 病因 这些危险因素包括：女性性别、年龄增大、家 族中有年轻时患乳腺癌的情况、月经初潮早、 绝经晚、生育第一胎的年龄过大、长期的激素 替代治疗、既往接受过胸壁放疗、良性增生性 乳腺疾病和诸如BRCA1/2等基因突变。 不过除了性别和年龄增大以外，其余危险因素 只与少数乳腺癌有关。对于有明确乳腺癌家族 史的女性，应当据NCCN遗传性/家族性高危评 估指南进行评价。 03 病理学类型

4、病理学类型 浸润性癌 原位癌 非特殊型（NOS） 未分化 导管癌 髓样癌，非特殊型 分泌性癌 筛状癌 伴浸润性癌的佩吉特氏病 炎性癌 鳞状上层细胞癌 腺样囊性癌 髓样癌伴淋巴细胞浸润 粘液腺癌 非特殊性（NOS） 导管内癌 小叶癌 小管癌 佩吉特氏病伴导管内癌 乳头状癌（微乳头状癌为主 ） 04 转移途径 转移途径 转移 途径 1、直接浸润 2淋巴转移（最主要的是同侧腋窝淋巴结转移） 3、血液转移 肺、骨骼、肝脏等远处转移 淋巴回流 （1）乳房大部分淋巴液经胸大 肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结 锁骨下淋巴结，部分乳房上部 淋巴液胸大小肌间淋巴结锁 骨下淋巴结锁骨上淋巴结 （2）部分乳房内侧的淋巴液通

5、 过肋间淋巴管胸骨旁淋巴结 （3）两侧乳房间皮下有交通淋 巴管，一侧乳房的淋巴液可流向 另一侧。 （4）乳房深部淋巴网可沿腹直 肌鞘和肝镰状韧带通向肝。 05 临床表现 临床表现 1、乳房肿块 表现为患侧乳房无痛性、单发小肿块 ，质地硬，界限不清，不光滑， 活动度差，浸润性生长。肿块多位于乳房外上象限。 临床表现 2、乳房的外形改变 1）癌肿表面皮肤因皮内和皮下淋巴 管被癌细胞阻塞，皮肤出现“桔皮样”改变。 临床表现 2)癌肿侵及Cooper韧带，使其缩短而致肿 瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。 临床表现 3)邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使其缩短，可 把乳头牵向癌肿一侧，进而可使乳头扁平、

6、回缩、 凹陷。 4)两侧乳房不对称，患侧乳房歪斜，抬高或凹陷。 06 辅助检查 TNM分期 辅助检查 影像学检查 1、B超 2、乳腺钼靶检查 3、CT和MRI 细胞学和活体组织病理检查 1、乳头溢液或细针穿刺细胞学检查 2、 Core针穿刺病理检查 乳腺导管内镜检查 TNM分期 TNM分期 TNM分期 TNM分期 07 治疗 护理 治疗 01 02 03 04 05 以手术治疗为主 化学药物治疗 放射治疗 内分泌治疗 分子靶向治疗 (曲妥珠单抗) 前哨淋巴结活检术 01 02 是一项腋窝准确分期的微创活检技术 准确评估腋窝淋巴结病理学状态 腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代腋窝淋巴结清扫术

7、，减 少并发症，提高生活质量。 03 手术治疗 01 02 1、单乳切除术+前哨淋巴结活检术：适用于确诊浸润性癌，临床淋 巴结阴性。 (1)前哨淋巴结活检(+)或无法进行活检时，行乳腺癌改良根治术。 (2)前哨淋巴结活检(-)时，行单乳切除术：该术式适宜于原位癌、微小癌 及年迈体弱不宜作根治术者。 2、保乳术+前哨淋巴结活检术：术后必须辅以放疗。 (1)前哨淋巴结活检(+)或无法进行活检时，完整肿块切除+腋淋巴结清 扫。 (2)前哨淋巴结活检(-)时，完整切除肿块。 传统手术方式与保乳术 保乳术 前哨淋巴结活检术 保乳术 传统手术方式与保乳术 化学药物治疗 简称化疗，是一种利用合成药物治疗疾病

8、的方法。 肿瘤的化疗是通过干扰肿瘤细胞的代谢， 使其不能进一步繁殖而达到 治疗的目的。 手术前化疗既可以使肿瘤缩小，也可以杀死存在于身体其他部位的肿 瘤细胞。而术后化疗可以消灭扩散到全身的癌细胞，减少复发的机 会。 化学药物治疗 简称化疗，是一种利用合成药物治疗疾病的方法。 肿瘤的化疗是通过干扰肿瘤细胞的代谢， 使其不能进一步繁殖而达到 治疗的目的。 手术前化疗既可以使肿瘤缩小，也可以杀死存在于身体其他部位的肿 瘤细胞。而术后化疗可以消灭扩散到全身的癌细胞，减少复发的机 会。 化学药物治疗 常用的化疗方案有： 1、EC序贯T方案 （表柔比星、环磷酰胺）3W/次*4次多西他赛3W/次*4次 2、

9、EC序贯TH方案 （表柔比星、环磷酰胺）3W/次*4次（多西他赛、赫赛汀）3W/次*4 次赫赛汀3W/次*用足1年。 3、TCH方案 （多西他赛、卡铂、赫赛汀）3W/次*6次 赫赛汀3W/次*用足1年 4、EC方案（表柔比星、环磷酰胺）3W/次*4次 5、TC方案（多西他赛、环磷酰胺）3W/次*4次 化学药物治疗 常用的化疗方案有： 6、PH方案 （紫杉醇、赫赛汀）1W/次*12次 赫赛汀3W/次*用足1年 7、EC序贯P方案 （表柔比星、环磷酰胺）3W/次*4次紫杉醇1W/次*12次 8、EC序贯PH方案 （表柔比星、环磷酰胺）3W/次*4次（紫杉醇、赫赛汀）3W/次*4 次赫赛汀3W/次*

10、用足1年。 9、TEC方案 （多西他赛、表柔比星、环磷酰胺）3W/次*6次（极少8次）,目前少用 ，一般新辅助。 化学药物治疗 常见化疗不良反应： 1、身体衰弱：疲乏无力感、精神萎靡、出虚汗、等。 2、骨髓抑制 3、胃肠道反应：消化障碍，食欲下降、恶心、呕吐等。 4、心脏毒性 5、肾脏毒性 6、肝脏毒性 内分泌治疗 1、去势治疗： a、卵巢切除：可提高晚期乳腺癌生存获益，但由于手术切除 的并发症及不可逆性已逐渐被药物治疗所取代。 b、卵巢放疗 c、卵巢药物去势（诺雷德、抑那通）：与传统的卵巢去势术 疗效相似，与三苯氧胺合用治疗高复发风险绝经前乳腺癌。不 良反应：糖尿病、骨质疏松、排尿紊乱、阴道

11、流血等。 2、三苯氧胺：与雌激素受体特异性结合治疗和预防乳腺癌发 生。 3、法乐通：相对于三苯氧胺副作用小 内分泌治疗 4、芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）：阻断 含有芳香化酶（将肾上腺来源的雄激素转化为雌激素）的组成 合成雌激素。临床有弗隆、瑞宁得、阿诺新等。 5、氟维司群（芙仕得）：用于接受雌激素治疗后疾病进展。 三苯氧胺可用于绝经前、后妇女，芙仕得、法乐通或芳香化 酶抑制剂适宜用于绝经后妇女。 手术治疗相关护理 一、术前护理 1、皮肤准备 2、心理护理 3、健康宣教 二、术后护理 1、监测生命体征 2、取半卧位 3、伤口护理 4、引流管护理 5、术后常见并发症的观察及护理 6

12、、康复宣教 7、其他 术后常见并发症的观察及护理 预防患侧上肢肿胀,勿在患侧上肢测血压、抽血、静脉 或皮下注射等。平卧位时患侧上肢抬高10-15度，肘关 节轻度屈曲。患侧上肢进行握拳、屈、伸肘活动以促进 淋巴回流。肢体肿胀严重者，可戴弹力袖促进淋巴回流 保持皮瓣血供良好，观察皮下有无积血积液及患侧上肢 血供情况。若手术部位使用弹性绷带加压包扎时出现手 指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及，应 及时通知医师调整绷带的松紧度。 01 02 康复宣教 1、指导病人作患侧肢体功能锻炼 术后7天内避免肩关节外展 活动，但可活动手指、腕、肘关节。7天后开始肩关节外展活动 ，如用患侧上肢梳头、用患侧

13、上肢摸对侧耳朵、爬墙运动等。 活动量和活动幅度应循序渐进。 康复宣教 康复宣教 康复宣教 康复宣教 2、出院指导 l注意休息，坚持锻炼，避免疲劳，循序渐进。 l定期复查（2年内3个月/次，2年后6个月/次，5年后1年/次），遵医嘱化 疗或放疗，如有不适随时复查。慎用激素类药物。 l5年内避免妊娠？以免乳腺癌复发。 l饮食宣教 l不宜患侧上肢测血压，静脉穿刺，防止肢体肿胀，避免患侧上肢搬动，提 拉过重物（少于5Kg）。 l乳房自我检查 （一）视诊 1、乳房大小和外形 2、乳头 3、乳房皮肤 （二）触诊 1、乳房肿块 2、乳头溢液。 乳房自检 步骤 1步骤 2步骤 3步骤 4 面对镜子，双手叉腰，观察双 乳房外形、轮廓有无异常。 举起双臂，观察双乳房外形、 皮肤、乳头、轮廓有无异常。 右手触摸左乳房上方有无肿 块。 右手触摸左乳房内侧有无肿 块。 步骤 5步骤 6步骤 7步骤 8 右手触摸左乳房下方有无肿 块。 右手触摸左乳房外侧有无肿 块。 仰卧平躺，肩部稍垫高，举起 右手臂，左手触摸右侧腋下、 乳房尾叶有无肿块。 仰卧平躺，肩部稍垫高，举起 左手臂，右手触摸左侧腋下、 乳房尾叶有无肿块。 感 聆 听 谢