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1、第十五章心脏标志物检验第一节概述第二节心脏标志物测定第三节心脏标志物的选择与评价第一节概述心脏是人体最重要的器官之一，它与血管组成人体的血液循环系统。担负着氧、二氧化碳、营养物质、中间代谢产物、激素等物质的运输。急性心肌梗死是最常见的疾病之一，且发病率呈逐年增加的趋势。急性心肌梗死的早期诊断对于治疗是非常重要的。一、心脏的结构和功能心脏分为左心和右心，被房间隔和室间隔分开。左心室主动脉毛细血管下腔静脉右心房（体循环）。右心室肺动脉肺泡毛细血管肺静脉左心房（肺循环）。内皮心内膜内皮下层平滑肌心脏壁心肌心肌纤维（分为内纵、中环和外斜三层）间皮（表层）心外膜（心包膜的脏层，结构为浆膜）薄层结缔组织壁
2、层与脏层之间为心包腔。二、心脏疾病的诊断心脏疾病的诊断技术常用的有物理诊断（心电图、超声心动图、核素心血管造影、CT等）和化学诊断（酶类标志物、蛋白类标志物测定等）。血液生化检查对缺血性心脏疾病的诊断和治疗提供了重要的实验室依据。急性心肌梗塞（AMI）是心脏疾病中的主要疾病，发病急和死亡率较高，早期诊断困难。1969年，WHO规定AMI的诊断必须满足下面的两条：1.典型的病史和长期的胸痛；2.明显的心电图改变；3.心肌酶酶的异常。但有一些AMI患者缺乏典型的胸痛症状，临床上称为寂静型AMI，另外有一些AMI患者心电图检查未发现特有的Q波，病理检查坏死病变不累及心脏外层，临床上称为心内膜下梗死。
3、而血清酶的动态变化对此类AMI的诊断有特殊价值。但是酶类标志物也存在特异性较差等不足，新的生化标志物心肌肌钙蛋白的应用，提高了AMI诊断的灵敏度和特异性。第二节心脏标志物的测定心脏损伤时的血中生化标志物检测值异常是急性心肌梗死（AMI）的主要诊断标准之一，多年来一直受到临床医生的重视。一般认为，反映急性心肌损伤的理想的生化标志物应具备的特点主要有：高度心脏专一性；心肌损伤后很快增高；增高后持续较长时间；容易检测；可很快得到检测结果（在1小时内）；其诊断价值已经临床证实。迄今为止，尚无完全符合上述要求的标志物。酶类标志物心脏标志物蛋白类标志物LDH及同工酶CK及同工酶AST心肌肌钙蛋白肌红蛋白一
4、、酶类标志物20世纪50年代LDH、AST、HBDH用于AMI的诊断。20世纪60年代肯定CK在诊断AMI中特异性更高。20世纪70年代发现CK-MB、LDH1比上述总酶特异性更高。是公认的诊断AMI的“金标准”。（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制1.心肌酶的释放速度心肌缺血导致能量代谢障碍，ATP生成减少，离子泵功能障碍，不能维持细胞内外渗透压平衡，而导致细胞肿胀，特别是Ca2+进入细胞内，使膜孔隙增大，酶从细胞内逸出，影响酶释放的主要因素有：心肌细胞内外酶浓度差；酶在心肌细胞内定位与存在形式；酶蛋白分子的大小。2.心肌酶在细胞间隙的分布和运送心肌酶经两种途径进入血液：直接进入毛
5、细血管而入血；释放进入组织液后经淋巴系统入血。（心肌受损时主要途径）3.血中酶的清除不同的酶在血中清除的时间不同，LDH1半衰期113小时，CK半衰期15小时，CK-MB半衰期12小时。清除机制可能为：从尿中排泄；肝脏或巨噬细胞系统清除；在血管内灭活或分解。（二）急性心肌梗塞的酶类标志物自1954年发现AMI患者血清中天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高而使AST成为诊断AMI的第一个血清酶标志物后，心肌酶的研究不断深入，血清乳酸脱氢酶（LDH）及同工酶、羟丁酸脱氢酶（HBDH）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）等也相继应用于AMI的诊断中。1.肌酸激酶主要存在于骨骼肌和心肌细胞，是由一个M
6、亚基和一个H亚基组成的二聚体，有三种同工酶；CK-MM，CK-MB，CK-BB。心肌中CK-MB的活性是骨骼肌的5倍。CK-MB分子量86000，一般在AMI发病48小时升高，1220小时达到高峰，由于它升高和消失都较另外的血清酶标志物早，特别是特异性和敏感性均较优，七十年代初以来被公认为是诊断AMI的“金标准”。2.乳酸脱氢酶LDH是由两种亚基（H和M）组成的四聚体，有五种同工酶，心肌细胞中的LDH主要是LDH1。LDH1活性增高可作为诊断心肌梗塞的一个有用指标。心肌梗塞发生后2448小时，LDH1开始升高，24天达到高峰，89天恢复正常。LDH1LDH2比值1.0是AMI的特异性指标，且持
7、续时间可达半个月左右，特别适用于就诊较晚的病人。3.天冬氨酸转移酶AST分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌和肾脏。AST有两种同工酶，胞浆型（AST-s）和线粒体型（AST-m）。在AMI发作68小时，血清中AST-s酶活性增强，当出现AST-m酶时表明心肌细胞损伤严重。一般在5天内恢复正常。AST-m的活力大小同并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。4.AST、LDH和CK的特异性比较（1）AST在心肌细胞中含量最多，但也大量存在于其它器官，故诊断特异性较低。（2）LDH分布广泛，特异性不高，电泳分析LDH1或测定HBDH活性可提高LDH的特异性。（3）CK在心肌细胞中的含量仅次于骨骼肌，
8、CK分子量较小，且主要存在于胞浆中，故在发生AMI时，较其它酶更早进入血液。在诊断AMI时，CK的假阳性率为10%15%，AST的假阳性率为32%。（三）急性心肌梗塞后心肌酶的时相变化急性心肌梗塞血清酶活力增高时间和倍数酶延缓时间（小时）活力高峰期（小时）维持天数增高倍数CK-MB3816241420总CK41020303610AST4102030361LDH61230607146AST-m812488412345672015105CK-MBAST总CKLDH1酶活性（参考值上限的倍数）心肌梗塞发生后时间（天）急性心肌梗塞后不同时间内血清酶的活性变化（四）心肌酶的生理变异1.性别CK在男女之间
9、有明显差异，男性明显高于女性，因CK主要存在于肌肉组织中，男性肌肉比女性发达。2.年龄新生儿血清LDH、CK为成人的23倍，随年龄增长逐步降低，到14岁时达到成人水平。LDH1在儿童期比成人高，正常儿童可出现LDH1LDH2。3.运动剧烈运动可引起心肌酶升高，升高的程度和运动量及持续的时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关。（五）心肌酶的测定1.方法学及其发展酶测定方法大致经历三个阶段：（1）20世纪50年代以前，大多使用“固定时间法”，即酶与底物作用一段时间后，停止酶反应，测定产物生成量或底物消耗量计算酶催化的平均速度。（2）20世纪50年代中期，生化自动分析仪的应用，临床实验室开始采用“连续
10、监测法”测定酶反应的初速度，其结果远比“固定时间法”所测平均速度准确。（3）20世纪70年代以来，免疫技术取得长足发展，利用酶的抗原性，通过抗原抗体反应直接测定酶的质量。测定结果用ngml、gL报告。2.标本的处理对结果的影响标本的采集、分离和储存的过程都可能影响酶的活性。如压脉带使用时间过长可使CK增高；溶血可使LDH明显增高；采血后如不及时分离血清，红细胞内的酶可透过细胞膜释放到血清中。心肌酶在不同温度下储存的稳定性（活性变化小于10%）酶室温（25）冰箱（04）冰冻（25）AST3天1周1月CK1周1周1周LDH1周13天13天（六）参考范围及临床意义1.乳酸脱氢酶及其同工酶根据催化反应
11、方向的不同，有两大类测LDH方法，一大类为国际临床化学协会（IFFC）推荐方法，以丙酮酸为底物；另一大类以乳酸为底物，在我国应用较普遍。【参考范围】LDH：成人120130UL（LP法）儿童140260UL（LP法）LDH同工酶：成人LDH114%26%；LDH229%39%；LDH320%26%；LDH48%16%；LDH56%16%；LDH1LDH20.450.74；【临床意义】LDH增高主要见于AMI、充血性心衰和心肌炎；还见于病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、梗阻性黄疸、肌肉损伤、肌萎缩、某些恶性肿瘤（白血病，结肠癌）等。AMI在常测酶中，LDH升高最慢（810h），但升高时间最长（51
12、0d），峰值可达10倍正常上限。在LDH同工酶中LDH1LDH2，并可持续到两周（部分病例总LDH正常）。2.肌酸激酶及其同工酶【参考范围】CK：成年男性45180UL（37）女性25130UL（37）儿童75540ULCK-MB：1025UL或CK-MBCK5%【临床意义】CK及其同工酶是目前世界上临床测定次数最多的酶，80年代初期统计分别达一亿次和一千万次。此酶测定主要用于早期诊断AMI和判断溶栓治疗的疗效以及判断疾病预后，特别在无Q波型AMI，此时心电图无Q波变化，常需其它检查来协助临床医师诊断和鉴别诊断AMI。AMI常测定的酶中CK增高最早（48h），24h达峰值，23d恢复正常，中度
13、升高，常在3000UL以下。CK-MB由于大量存在于心肌组织中，其它组织和器官中含量很少，所以CK-MB是目前诊断AMI的一个极其可靠的生化指标，特异性可达95乃至更高。一般认为其灵敏度比CK总活性稍差，但也有文献报道，约有12.5AMI患者总CK不高，但CK-MB超过正常。3.天冬氨酸氨基转移酶以前常简称GOT，现多简称为AST。【参考范围】AST：040UL【临床意义】既往认为AST主要存在于心肌中，主要用于诊断AMI。但目前由于AST在AMI时升高迟于CK，恢复早于LDH，故诊断AMI价值越来越小，国外不少学者认为诊断AMI，完全可以不测AST。二、蛋白类标志物血清心肌酶的测定对AMI的
14、诊断有一定的帮助，但仍存在许多不足；主要为：1.酶活性升高出现较晚，对AMI的早期诊断受到一定的限制。2.持续时间短，AMI发生3天后CK即可恢复正常。3.特异性较差，其它组织的损伤也可导致心肌酶的升高。而现在发展起来的蛋白类标志物，如肌红蛋白、肌钙蛋白等对AMI的诊断明显优于酶类标志物。（一）肌红蛋白（Mb）肌红蛋白是存在于心肌和骨骼肌胞浆中的色素蛋白，不存在于平滑肌中，分子量为17500，半衰期约15分钟。肌红蛋白在AMI发病后14小时就可在血中检测到增高，67小时达到峰值，是目前代表心肌损伤的升高最早的生化标志物之一。肌红蛋白无心肌特异性，但其心肌和骨骼肌中含量丰富，AMI时能迅速释放入
15、血，具有高度的敏感性。因此，肌红蛋白的阴性有助于排除AMI的诊断。但其特异性较差。Mb的测定方法很多，主要有免疫化学法，如荧光免疫法、放射免疫法、酶联免疫法和化学发光免疫法等。（二）心肌肌钙蛋白（cTn）作为心肌损伤标志物，在临床上已应用了多年（1987年用于AMI的诊断）。由于其高度的心肌特异性，对于心肌损伤的高度敏感性及较长的诊断窗口期，cTnI已被国外临床医生及检验人员广泛接受，正逐渐取代CKMB，成为判断心肌损伤，特别是诊断AMI的“金标准”。肌钙蛋白（Tn）是横纹肌收缩的重要调节蛋白，分子呈球形，在血中的半衰期约为数小时，它包括三个亚单位：1.肌钙蛋白C（TnC）:分子量18000，
16、是钙离子受体，与钙离子结合，活化肌细丝，骨骼肌和心肌中的TnC是相同的。2.肌钙蛋白I（TnI）:分子量21000，是抑制亚单位，广泛分布于心肌和骨骼肌中。它有三种亚型：分别是心肌肌钙蛋白I(cTnI)及快、慢骨骼肌肌钙蛋白（sTnI）。3.肌钙蛋白T（TnT）:分子量37000，可能为不对称蛋白结构，是原肌球蛋白的结合亚基。TnT也有三种亚型：心肌肌钙蛋白T（cTnT）及快、慢骨骼肌亚型(sTnT)。肌动蛋白原肌球蛋白TnTTnCTnI肌钙蛋白复合物肌钙蛋白示意图在心肌细胞膜完整状态下，cTnI、cTnT不能透过细胞膜进入血循环，故健康人血内不含或含极低量的cTnI和cTnT，当心肌缺血缺氧，发生变性坏死，细胞膜破损时，cTnI、cTnT弥散进入细胞间质，较早地出现在外周血中。心肌肌钙蛋白在发病后出现较早（4小时），持续时间长（410天），而且对心肌损伤的敏感性和特异性都较高，故是目前诊断AMI较好的确定标志物。19941995
