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1、腰大肌脓肿的诊断与治疗现状腰大肌脓肿的诊断与治疗现状 沭阳县人民医院骨三科 刘守正 腰大肌脓肿是一种慢性炎症，是一种感染性肌炎 的总称，是多种类型的细菌、真菌、寄生虫和病 毒都可引发，而结核分枝杆菌只是一种致病菌。 腰大肌脓肿可分为原发性腰大肌脓肿及继发性腰 大肌脓肿两类。据文献，其发病同脊柱结核类似 ，也呈逐渐上升趋势。 发病率 20世纪80年代一项研究通过分析1881年到1985年之间发布于世 界各地的文献估计，其年发病率只有大约3例/年。6年以后 的另外一项研究通过文献回顾再次提出，其年发病率达12 例/年，认为其发病率上升与超声及电脑断层扫描技术的发 达有关。最近国外有关流行病学研究报
2、道，从 1990年到2004 年西班牙11所医院各所平均每年就诊人数 9 例，而英国2002 年-2005年之间每所医院平均每年就诊人数5例。由此可见腰 大肌脓肿患者病例并不少见，呈明显上升趋势。 发病机制 腰大肌位于腰椎椎体和横突之间，起自第12胸椎和腰1-4椎 体的椎间盘，横突根及腱弓，肌纤维向下外与髂肌共同组 成坚强的髂腰肌腱，经腹股沟韧带及肌腱隙，止于股骨小 转子。其周围与腹膜后淋巴结、肾脏、胃肠道、腹主动脉 及骨骼等结构毗邻，并有丰富的血液供应。 目前国内外有关其确切发病机制的研究很少，但腰大肌特 有解剖是导致血液传播或经过周围组织蔓延引起腰大肌脓 肿的基础。目前普遍认为，原发性腰大
3、肌脓肿是由远处感 染灶通过血液循环传播，引起腰大肌脓肿，其中呼吸道是 主要来源。而继发性腰大肌脓肿是通过邻近周围组织的感 染直接蔓延到腰大肌所引起，其主要来源于脊柱和胃肠道 。 腰大肌脓肿的病因呈不断演变过程。20 世纪初结核分枝杆菌为引起原 发性和继发性腰大肌脓肿的主要病原体。随诊抗结核药物的广泛应用 ，结核病治疗水平的不断提高，结核性腰大肌脓肿也逐步控制。上世 纪后半叶在发达国家金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和类杆菌逐渐成腰大 肌脓肿的主要病原体。其中金黄色葡萄球菌在原发性腰大肌脓肿所占 比例高达 85%，大肠杆菌在继发性腰大肌脓肿中占主要地位。 随着耐药性结核分枝杆菌的产生、HIV 感染患者增
4、多、全球结核病发 病率的逐年增高，在结核病高发的发展中国家结核仍然是引起腰大肌 脓肿的主要病因。 易感因素 目前腰大肌脓肿确定的危险因素有静脉注射毒品、肿瘤、 糖尿病、艾滋病感染、炎症性肠病、酗酒、外伤、活动性 肺结核、慢性肝病和晚期肾脏疾病等。随着静脉注射毒品 和艾滋病感染人群明显增多，这些人群中腰大肌脓肿发病 率明显增加。 腰大肌脓肿一般很少发病于儿童，原发性腰大肌脓肿的平 均发病年龄较低。而继发性腰大肌脓肿的平均发病年龄较 高。 临床表现 腰大肌脓肿的主要临床表现有发热、腰背部、下腹部的疼痛、跛行、 腰背部或腹股沟区包快等，当脓肿对腰大肌肌纤维的破坏严重时，有 可能影响髋关节活动，还有可
5、能引起厌食、体重减轻、乏力等全身症 状。其中发热、疼痛和跛行是腰大肌脓肿的最主要的临床表现。 发热是非结核性腰大肌脓肿的最常见的临床表现，而结核性腰大肌脓 肿发热少见，主要以腰背部的疼痛为主。 由于腰大肌脓肿的临床表现缺乏特异性，因此容易被患者和临床医师 所忽视，这些非特异性的临床表现是导致很多腰大肌脓肿患者特别是 对于原发性腰大肌脓肿的漏诊或误诊主要原因之一。 诊断方法 腰大肌脓肿的诊断包括影像学诊断和微生物学诊断两个方面。 X 线片在腰大肌脓肿的特异性不高。 B 超虽然有较高的特异性但其结果受体型及操作者的影响，已不做诊 断腰大肌脓肿主要检查。 CT 和 MRI 诊断腰大肌脓肿特异性高达
6、100%，是金标准，其中 MRI 在鉴 别继发性和原发性腰大肌脓肿方面有更重要的临床意义，作为首选。 微生物学诊断包括 1）明确诊断，包括脓培养阳性、血液培养阳性和脓培养和血培养都 阳性三种。 2）可能性诊断，包括除了脓培养和血培养以外其他样本培养阳性， 组织学和临床特点相似，血清学检查支持等三种情况。 3）无微生物学诊断，其余结果都归属为无微生物学诊断依据的病例 。 治疗 抗生素治疗是腰大肌脓肿治疗的基础，早期要根据培养结 果选用抗生素。 单纯抗生素治疗不能控制腰大肌脓肿感染的进一步发展， 在应用抗生素的基础上进一步引流。 继发性腰大肌脓肿是由附近脏器的疾病蔓延所导致，因此 尽早在抗生素的基
7、础需要切开引流、彻底病灶清除，这可 以明显缩短继发性腰大肌脓肿患者的住院天数，对减少并 发症或死亡率至关重要。 引流方式有 CT 引导的穿刺引流（PCD)）和切开引流两种。 PCD 作为一种微创治疗方法，有操作简单，成功率高，效 果明显等很多优势，PCD 失败原因可能跟脓肿呈多囊性， 复杂脓肿壁厚或有双重感染等因素有关。 切开引流平均住院时间较短，复发率明显低于穿刺，目前 是治疗原发性腰大肌脓肿的可靠方法。 美国研究者 Wael 等认为，影响原发性腰大肌脓肿治疗的最 重要的因素是脓肿的大小，如果脓肿直径3cm时，常常要 行 PCD 治疗，而切开引流用于继发性腰大肌脓肿、PCD 失 败或复发的病例。 一般化脓性感染的患者术后用抗生素2周-4周左右，而原发 性结核性腰大肌脓肿的患者术后用抗结核药物时间较长， 一般在术后6月-1年时间，在此期间建议口服保肝药物治疗 ，并术后定期复查肝、肾功能，防止急性肝、肾功能衰竭 大发生。 Thanks for your attention！
