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1、前置胎盘临床诊断与处理指南 (2012妇产科学分会产科学组) 赣南医学院第一附属医院 姚细保 定义及分类 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁 或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎 盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖 宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前 置胎盘。 按胎盘边缘与宫颈内口的关系 将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘 、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低 置胎盘1。妊娠中期超声检查发现胎盘接 近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态 。 1完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口 。 2部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口 。 3边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘 达到
2、宫颈内口，但未超越。 4低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内 口的距离20mm（国际上尚未统一，多数定义为 距离20mm），此距离对临床分娩方式的选择有 指导意义2-3。 当胎盘边缘距离宫颈内口2035mm时称为 低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离 20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘 性前置胎盘1。由于低置胎盘可导致临床 上的胎位异常、产前产后出血，对母儿造 成危害，临床上应予重视。前置胎盘的程 度可随妊娠及产程的进展而发生变化4。 诊断时期不同，分类也不同。建议以临床 处理前的最后1次检查来确定其分类。 二、诊断 1高危因素：前置胎盘的高危因素包括流产 史、宫腔操作史、产褥期感染
3、史、高龄、 剖宫产史；吸烟；双胎妊娠；妊娠28周前 超声检查提示胎盘前置状态等。 2临床表现： (1)病史：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴 道流血。 (2)体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反 复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。 (3)腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合 妊娠周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。 (4)阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘 诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明 确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫 产手术的条件下进行。禁止肛查。 3辅助检查： (1)超声检查：在妊娠的
4、任何时期，如怀疑前置胎 盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明 显高于经腹超声，并具有安全性。超声检查诊断 前置胎盘，建议使用下述测量方法以指导临床： 当胎盘边缘未达到宫颈内口，测量胎盘边缘距宫 颈内口的距离；当胎盘边缘覆盖了宫颈内口，测 量超过宫颈内口的距离，精确到毫米。 (2)MRI检查：有条件的医院，怀疑合并胎盘植入 者，可选择MRI检查。与经阴道超声检查相比， MRI对胎盘定位无明显优势。 三、胎盘前置状态的随访 妊娠中期胎盘前置状态常因胎盘“移行”而 发生变化，最终的诊断取决于妊娠周数、 胎盘边缘与宫颈内口的关系。妊娠中期超 声检查发现胎盘前置状态者建议经阴道超 声随访。并根据情
5、况增加超声随访次数。 妊娠1823周时胎盘边缘达到但没有覆盖宫 颈内口(O mm),持续胎盘前置状态的可能性 基本为零。如覆盖宫颈内口范围超过25 mm，分娩时前置胎盘的发生率为 40%100%。 四、治疗 治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、 适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血 程度、妊娠周数、胎儿宫内状况、是否临 产等进行综合评估，给予相应治疗。 （一）期待治疗 期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊 娠时间，提高胎儿存活率。 适用于妊娠36周，一般情况良好，胎儿存活， 阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。需在有母 儿抢救能力的医疗机构进行。对于有阴道流血的 患者，强调住院治疗。 密切
6、监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进 行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况 ，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿 生长发育情况。 （一）期待治疗 1一般处理：阴道流血期间绝对卧床，建 议侧卧位。血止后可适当活动。 2纠正贫血：目标是维持血红蛋白含量在 110g/L以上，红细胞压积在30%以上6， 增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。 （一）期待治疗 3止血：在期待治疗过程中，常伴发早产 。对于有早产风险的患者可酌情给予宫缩 抑制剂7，防止因宫缩引起的进一步出血 ，赢得促胎肺成熟的时间。常用药物有硫 酸镁、受体激动剂、钙通道阻滞剂、非甾 体类抗炎药、缩宫素受体抑制剂等。 在使用宫缩
7、抑制剂的过程中，仍有阴道大 出血的风险，应做好随时剖宫产手术的准 备。值得注意的是，宫缩抑制剂与肌松剂 有协同作用，可加重肌松剂的神经肌肉阻 滞作用，增加产后出血的风险。 4糖皮质激素的使用：若妊娠34周，应 促胎肺成熟。应参考早产的相关诊疗指南 。 5宫颈环扎术：宫颈环扎术止血及改善预 后的效果不肯定，无足够证据。 6保守治疗过程中阴道大出血预测 ： (1)宫颈管长度：妊娠34周前经阴道超声测量宫颈 管长度，如宫颈管长度lcm)，产前出血、胎盘粘连、植入及手术风险 增加。 (2)胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的胎盘 边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其 他类型前置胎盘的10倍。 (
8、3)位于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘即 “凶险型前置胎盘”常伴发胎盘植入、产后严重出 血，子宫切除率明显增高。 （二）终止妊娠 终止妊娠的时机及方式：应根据临床判断 ，辅以超声检查结果。 1紧急剖宫产： 出现大出血甚至休克，为挽救孕妇生命， 应果断终止妊娠3。无需考虑胎儿情况。 在期待治疗过程中，若出现胎儿窘迫等产 科指征，胎儿已可存活，可行急诊手术。 临产后诊断的部分性或边缘性前置胎盘， 出血量较多，估计短时间内不能分娩者， 也选择急诊剖宫产终止妊娠。 2择期终止妊娠： 择期剖宫产，为目前处理前置胎盘的首选 。对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者 可于妊娠36周后终止妊娠3。无症状的完
9、全性前置胎盘妊娠达37周13，可考虑终止 妊娠；边缘性前置胎盘满38周可考虑终止 妊娠3；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖 宫颈内口情况适时终止妊娠。 子宫切口的选择原则上应尽量避开胎盘，以免增 加孕妇和胎儿失血14。对于前壁胎盘，根据产 前超声胎盘定位及胎位，剖宫产切口应尽量避开 胎盘，灵活选择子宫切口。胎儿娩出后，立即子 宫肌壁注射宫缩剂，如缩宫素、前列腺素制剂等 ，待子宫收缩后徒手剥离胎盘。也可用止血带将 子宫下段血管扎紧数分钟，以利胎盘剥离时的止 血，但需警惕结扎部位以下的出血。若剥离面出 血多，应参照产后出血的处理。若采取各项措施 均无效，应向家属交待病情，果断切除子宫。 3阴道分娩：边
10、缘性前置胎盘、低置胎盘 ，出血少，枕先露；部分性前置胎盘，宫 颈口已扩张，估计短时间内可以结束分娩 者，在有条件的医疗机构，备足血源的同 时可在严密监测下行阴道试产（证据等级 ：-2A）2。经阴道分娩而发生产后出血 ，胎盘剥离面的止血方法参考剖宫产时的 处理。 （三）抗感染治疗 期待治疗过程中筛查感染与否，预防性使 用抗生素。终止妊娠时在胎盘剥离后预防 性使用抗生素。 （四）转诊及转运 一旦确诊完全性前置胎盘，应在二级以上 医院产前检查及治疗。若阴道反复出血或 大出血而当地无条件处理，在充分评估母 胎安全、输液、输血的条件下，迅速转院 。 前置胎盘合并胎盘植入 前置胎盘合并胎盘植入的发生率为1
11、%5% ，并随着剖宫产次数增多而明显增高15。 一、诊断 1临床表现：前置胎盘合并胎盘植入的诊 断主要根据临床表现及术中所见。对于无 产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入 的可能性，不能放松对前置胎盘凶险性的 警惕。术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎 盘附着处持续大量出血，应及时做出判断 。 2超声诊断：胎盘内多个不规则的无回声区 伴丰富血流信号和（或）膀胱壁连续性的 中断，强烈提示胎盘植入可能。其他具有 提示意义和诊断参考价值的超声征象包括 子宫肌层变薄（厚度2000ml）及保守治疗 失败者。无生育要求可作为子宫切除术的 参考指征。 子宫切除术类型：推荐子宫全切除术。 胎儿娩出后不剥离胎盘直接缝
12、合切口后行 子宫全切除术。 (2)保守治疗：对生命体征平稳、出血量不 多、植入范围小者行保守治疗18。包括保 守性手术、药物治疗、栓塞治疗。 保守性手术：局部缝扎止血，可采用局部“8”字 、间断环状缝合或B-Lynch法缝合、压迫止血。 为减少因强行剥离胎盘而产生的出血，剖宫产时 可将胎盘部分或全部留在宫腔内，术后可配合甲 氨蝶呤等药物治疗或栓塞治疗19。产后应密切 随访，抗生素预防感染，加强子宫收缩，观察阴 道流血情况、有无感染征象等。 药物治疗：治疗胎盘植入的药物有甲氨蝶呤、 米非司酮等。给药途径和用药剂量根据胎盘植入 的部位、深浅和面积大小而异。 栓塞治疗：预防性结扎或阻塞盆腔血管对胎盘
13、 植入患者的作用不明确，需要进一步研究3。 前置血管 前置血管是指胎儿血管穿越胎膜位于宫颈 内口。前置血管应归为前置胎盘范畴20。 一、诊断前置血管的典型临床症状是妊娠 晚期无痛性阴道流血，色鲜红，多发生在 胎膜破裂时。前置血管发生破裂，胎儿失 血，可致胎儿窘迫，胎儿死亡率极高。先 露部压迫前置的血管影响胎儿血供也可危 及胎儿生命。由于出血主要来自胎儿，孕 妇一般没有生命危险。 产前诊断前置血管十分困难。超声检查是 诊断前置血管的主要手段。应用经阴道超 声多普勒检查发现脐带插入的位置较低， 有助于诊断21。产时识别前置血管的要点 是：阴道检查扪及索状、搏动的血管；胎 膜破裂时伴阴道流血，同时出现胎心率变 化。 二、治疗 产前已明确诊断的前置血管，应在具备母 儿抢救条件的医疗机构进行待产，妊娠达 3435周，及时剖宫产终止妊娠22。若发 生前置血管破裂，胎儿存活，应立刻剖宫 产终止妊娠；胎儿若已死亡，则选择阴道 分娩。
