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1、-#医院二级评审超声科准备资料三目录超声科质量管理制度超声科质量控制检查记录表超声图像质量评价制度超声科图像质量评价表超声科阳性率统计表超声科随访记录表超声科设备清单彩色超声维护使用记录表关于“医院影像管理与持续该进”实施细则超声科质量管理制度 一、建立健全科内质量控制管理项目，科主任作为质量控制负责人做好本科质控方面的指导、督促、检查等工作，包括专业人员的业务素质、操作常规的执行、仪器设备的使用、操作手法、超声报告、病例随访、质量控制管理制度执行情况。 二、科主任在每月固定时间对本科医疗质量（如操作常规、手法、报告、制度执行等）进行检查，并不定期抽查。重点对报告进行检查，并对其不规范术语进行
2、纠正，使术语科学化、标准化。 三、操作者须持有执业医师证。具有超声物理基础、解剖学基础，熟悉仪器设备性能，严格遵守操作规程，并经过培训。 四、操作医师必须具有高度责任心和事业心，接待就诊者，使用文明礼貌用语，要热情和蔼。 五、检查前，详细阅读检查申请单，核对患者相关信息，必要时可亲自询问病史。 六、按照规范要求认真、细致、全面进行检查，检查有顺序，不得有漏项。对诊断有关的阳性图像应打印图片、保留有关资料，并记录存档。七、本科超声检查报告均由计算机打印方式生成，填写内容不得有误。手写时应注意字迹工整、清晰，易于识认，不应潦革、涂改，避免错别字。在任何情况下不得出具假报告。报告单必须由获得执业医师
3、证亲自签名，任何情况下不得出具假报告。技术员或进修医师检查后的报告，必须由上述规定的上级医师加签。认真核对超声检查报告单内容，确认无误后签字，在规定时间内发出诊断报告单。八、对危、急、重症患者要及时进行检查，记录接诊时间，密切观察患者生命体征的变化，遇有突发紧急事件时，应及时和相关临床医生联系。超声科质量控制检查记录表项目存在问题责任人问题的日期一、超声检查规范性操作：1. 执行超声检查操作规程情况：2. 超声检查全面，细致：3. 询问患者必要的病史：4. 告知患者应该注意的事项：5. 超声检查报告发出的及时性： 二、参加学习培训病例讨论情况1. 超声检查治疗意识方面培训：2. 岗前人员培训：
4、3. 常规业务培训：4. 新技术开展培训：5. 疑难病例讨论、会诊：三、超声检查报告： 1超声报告常规项目的填写：2、超声报告的描述：3超声报告的结论：4超声报告的整体性：5超声诊断报告的签字：备注： 记录人 ： 时间： 超声图像质量评价制度1. 科室定期举办超声图像质量评价，讨论影响超声图像质量的因素，总结做出高质量超声图像的经验。2. 科室不定期开展超声图像质量评价活动，当有检查医师遇疑难或可疑病例后，请科室质控员或上级医师会诊，指导、分析超声检查所显示的动态、实时图像的质量及真伪。3. 聘请仪器调节、校正专业机构或人员对超声仪器进行维护和校正，以确保仪器处于最佳运行状态，保证超声图像质量
5、，请专业机构或人员为我科超声检查图像进行主观及客观等方面的质量评价。4. 依据超声检查的特殊性制定图像评价标准，定期进行图像质量二维、对比度、清晰度、彩色多普勒情况进行评价。5. 开展超声仪器操作及调节培训，依据个人情况，截取信息量大，有价值的图像留存。6. 检查医生在检查中按技术操作规范操作，并结合患者个人体质，灵活调节仪器的辉度、深度、动态范围等，减少超声图像的伪像，以获得最佳图像。超声科图像质量评价表分类评价内容结果评价人改进措施临床科室评价1. 图像清晰度2. 超声切面标准性3. 图像与临床疾病相关性4. 探测深度5. 工作频率与脏器相关性超声科内评价1图像清晰度2.超声切面标准性3.
6、图像与临床疾病相关性4.探测深度5.工作频率与脏器相关性放射科及CT室评价1图像清晰度2.超声切面标准性3.图像与临床疾病相关性4.探测深度5.工作频率与脏器相关性评价时间：超声科阳性率统计表时间总人数阳性人数阳性率时间总人数阳性人数阳性率 超声科随访记录表姓名性别年龄超声号时间临床诊断超声诊断超声诊断医师联系方式随访结果超声科设备清单1飞利浦彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦HD-11）一台2 西门子彩色多普勒超声诊断仪（西门子S-2000）一台3 超声工作站两套4检查床两个5衣柜两个6办公桌三个7茶柜一个9文件柜二个10椅子4把11. 。12. 。13. 。14. 。 XX医院 彩色超声维护使用
7、记录表日保养日 期12345678910111213141516171819202122232425262728293031使用维护内容记录人周保养维护保养内容第一周第二周第三周第三周 月 保 养维护保养内容 执行人 季度保养执行人科室： 设备名称： 设备编号： 记录年份： 年 月 XX医院功能科B超室关于“医院影像管理与持续该进”实施细则功能科B超室全体人员都有： 等级医院的建设势在必行，攻难克关，上等达标，科室规章制度、各级各类人员职责、各科记录本和所需上墙资料已基本准备就绪，目前已进入上述内容的实施阶段，此阶段可为深水区，是顺性通过的核心保障，是科室提升诊断质量的驱力，是个人素质深化的动
8、力和径路，是形成制度管人、责任规范行为的基础和捷径，是持续改进的过程。最终达到科室服务、安全、质量、管理、绩效的根本目的。对个人来说，是不断自我完善和实现社会认可的最高标准，为此，科室根据根据等级医院实施细则中责任到人、专人负责的要求，充分发挥科室人员智慧和优势、尤其是党员先锋模范作用，科室实施细则分解如下： 陆XX医学影像（超声检查）部门布置、布局、设施合理服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符合（超声检查）取得大型设备使用上岗证。提供诊疗服务满足临床需要。医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符号合（
9、超声检查）取得大型设备使用上岗证。提供医学影像（超声检查）服务项目与医学功能任务一致。能满足临床需要。超声检查提供24小时x7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。有明确的服务项目。时限规定并公示。普通项目当日完成检查并出具报告。超声检查提供24小时x7天的急诊检查服务。医院设有PACS系统。运行良好。图像清晰。3年以上离线存储功能（缺）。医生工作站调阅，三年在线查询。根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。医师、技术人员和护士配备符合相关规定，满足工作需要。各级各类人员具备相应资质和执业资格。根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。科主任为副主任医师以上人员建立
10、规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务保护患者隐私。实行质量控制，定期进行图像质量评价。建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。建立各项规章制度和技术操作规范。有各级各类人员岗位职责。有质量控制指标。员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。根据国家相关要求和工作需要，及时对各项工作制度，岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。及时提供规范的医学超声诊断报告，严格审核制度，医学超声诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。科室有诊断报告书写规范，审核制度与流程。超声报告由具备资质的医学超声诊断专业医师出具。有提供超声
11、报告时限要求。每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并有记录。有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组。.医院设有PACS系统。运行良好。图像清晰。3年以上离线存储功能医生工作站调阅，三年在线查询。负责解答科内问题，帮助收集资料。李xx采用多种形式，开展图像质量评价活动。采用多种形式，开展图像质量评价活动。有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。将图像质量
