《黄疸临床诊断分析.》由会员分享，可在线阅读，更多相关《黄疸临床诊断分析.（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、黄疸鉴别及诊断程序孝感市中心医院病史摘要w患者女48岁w因“皮肤瘙痒5年，尿黄、皮肤黄染进行性加重3年，纳差腹胀半年余”入院w患者于5年前无明显诱因出现皮肤轻度瘙痒，于外院就诊予以“VitB及鱼肝油丸口服”治疗，症状无明显好转，因患者无其它不适故未予以进一步检查及治疗。于3年前无明显诱因渐出现尿黄及皮肤、巩膜黄染，于当地医院查“ALT88UL，T-BIL45.3umolL，D-BIL27.8umolL”，以“黄疸型肝炎”住院治疗，入院后查“甲、乙、丙、庚型肝炎病毒标志物均为阴性”，予以护肝、降黄等治疗后“ALT”降至正常，黄疸稍减轻后出院，后继续服用降黄、护肝药物治疗，黄疸无明显消退。于1年前
2、无明显诱因出现尿色加深，皮肤瘙痒、黄染明显加重，伴有腹胀、纳差，查“ALT160UL，T-BIL234.3umolL，D-BIL190.4umolL”，于外院按“胆汁淤积型肝炎”住院治疗，予以护肝、降黄等治疗后，因黄疸消退不明显而予以口服“强的松40mgQd”，半月后渐减量，于2月后改为“强的松10mgQd”，2月后患者黄疸仍无明显好转患者遂改服中药活血降黄治疗，服药后渐出现腹胀、纳差、乏力，皮肤巩膜黄染加重，为进一步明确诊断及治疗来我院。w既往史：否认“肝炎、结核病”病史，无“血吸虫疫水”接触史。无化学药物接触史及服用避孕药物史。体格检查wT36.8，P88次分，R18次分，BP14.89.
3、8KPa。发育正常，营养中等，皮肤暗黄色，干燥无光泽，前胸及四肢可见皮肤抓痕，肝掌（），未见蜘蛛痣，巩膜深度黄染，心肺无明显异常，腹部略膨隆，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下4cm，脾肋下6cm，质硬，边缘较钝，移动性浊音（），双下肢轻度浮肿，病理反射未引出。w血常规WBC3.8109L，Hb120gL，PLT76109Lw尿常规尿胆原阴性，尿胆红素（）w粪常规正常w肝功能ALT160UL，T-BIL321.4umolL，D-BIL254.2umolL，TP69.2gL，ALB32.8gL，ALP450UL，GGT280UL，T-CHOL6.8mmolL，TG2.1mmolL辅助检查w血RF（），抗
4、核抗体（），抗线粒体抗体（）w甲、乙、丙、戊、庚型肝炎病毒标志物均为阴性w胃镜：食管静脉I度曲张，慢性浅表性胃炎wB超：肝脏肿大，胆囊大小正常，肝内外胆管未见明显扩张，门脉内径1.2cm，脾厚4.8cm辅助检查问题w诊断及诊断依据？w鉴别诊断？w治疗措施？诊断：原发性胆汁性肝硬化w诊断依据：患者为中年女性，病程中有明显皮肤瘙痒，黄疸，肝脏肿大，起病前无明显用药史。肝病貌，肝掌（），巩膜深度黄染，肝肋下4cm，脾肋下6cm，质硬，边缘较钝。有显著的胆汁淤积性黄疸的生化改变，肝炎病毒标志物均为阴性，抗线粒体抗体（），影像学检查检查未见肝内外胆管扩张的改变。w鉴别诊断n病毒性肝炎，继发性胆汁性肝硬化
5、，药物性肝炎，硬化性胆管炎，其他原因所致的肝硬化。治疗措施n低脂肪、高热量、高蛋白饮食；补充脂溶性维生素。n利胆降黄治疗：思美泰、熊去氧胆酸等。n护肝治疗：甘利欣等；n免疫抑制剂治疗：强的松、硫唑嘌呤、环孢素等。n晚期患者可行肝移植治疗以提高患者生存率。黄疸诊断及鉴别诊断定义w黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。w黄疸不是一个独立疾病，而是多种疾病的一种症状和体征：多见于肝、胆系、胰腺及血液系统的某些疾病，但其它系统疾病也可出现。定义w总胆红素在17.134.2molL时，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2molL（2.0mgdl）时出现黄疸。w观察黄疸必须在
6、自然光线下进行。w黄疸必须与服用大剂量阿的平及胡萝卜素等所引起的皮肤黄染相区别。胆红素代谢w胆红素是血液循环中衰老的红细胞在肝、脾及骨髓的单核吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。w正常人由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素的8085，其余1520来自含有亚铁血红素的非血红蛋白物质及骨髓中无效造血的血红蛋白。胆红素代谢w胆红素来源：衰老红细胞中血红蛋的血红素部分占80%85%骨髓中先行裂解的未成熟红细胞的血红蛋白占10%15%肝内含有血红素的蛋白质（过氧化物酶、过氧化氢酶、细胞色素P450占1%5%胆红素正常代谢过程胆红素代谢的检验血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素w参考值：STB：3.417.1
7、umolLCB：06.8umolLUCB：1.710.2umolL黄疸的分类w溶血性黄疸w肝细胞性黄疸w阻塞性黄疸w胆红素代谢功能缺陷所致的黄疸判断有无黄疸及其程度隐性黄疸：17.134.2umolL轻度黄疸：34.2171umolL中度黄疸：171342umolL重度黄疸：342umolL阻塞性黄疸：342umolL，STB、CB，CBSTB50%不完全梗阻：171265umolL肝细胞性黄疸：17.1171umolL，STB、CB、UCB，CBSTB：20%50%溶血性黄疸：85.5umolL，STB、UCB，CBSTB20%判断黄疸类型正常人及三种黄疸患者检查结果血清胆红素尿二胆CBUC
8、BDBSTB尿胆原胆红素正常人0-6.81.7-10.220-40%（)()()溶血性黄疸50%(+)黄疸疾病的分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸病毒性肝炎黄疸型传染性单核细胞增多症全身性巨细胞性包涵体病钩端螺旋体病原发性妊娠急性脂肪肝中毒性肝损害急性醇性肝炎心原性黄疸肝硬化甲状腺功能亢进症并发黄疸其他急性全身性感染黄疸疾病的分类阻塞性黄疸肝内阻塞性黄疸肝内淤胆毛细胆管炎性病毒性肝炎、药物性黄疸、妊娠期特发性黄疸、醇肝综合症、良性手术后黄疸、特发性良性复发性肝内淤胆、原发性胆汁性肝硬化肝内机械性梗阻原发性胆汁性肝硬化、Caroli病、肝内胆管结石、华支睾吸虫病、蓝氏贾第鞭毛原虫性胆管炎、阻塞性黄疸型肝
9、癌黄疸疾病的分类阻塞性黄疸肝外阻塞性黄疸急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石、Mirizzi综合症、先天性胆总管囊肿、Lemmel症状群、胰头癌、壶腹周围癌、急慢性胰腺炎、胆总管或肝胆管癌、胆总管腺肌瘤病、原发性胆囊癌、十二指肠球后溃疡黄疸疾病的分类胆红素代谢功能缺陷疾病体质性黄疸Gilbert综合症、Dubin-Johnson综合症、Rotor综合症、Crigler-Najjar综合症获得性胆红素代谢功能缺陷肝炎后间接胆红素过高血症黄疸的诊断与鉴别诊断一、病史w年龄与性别n儿童、青少年为先天性溶血性和非溶血性黄疸；n病毒性肝炎发生于任何年龄；n40岁以上警惕癌性阻塞性黄疸。w既往史手术史、输血
10、史、胆石症。w个人史肝炎接触史、饮酒史、药物史。w家族史家庭成员中有无慢性黄疸史、遗传性疾病史。黄疸的诊断与鉴别诊断w本次黄疸的发生发展情况起病急、缓，持续时间，黄疸深度。w发热情况热度高低、发热与黄疸的关系。w腹痛及消化道症状腹痛性质、与黄疸的关系。w尿颜色、粪的色泽变化情况酱油尿、陶土粪。黄疸的诊断与鉴别诊断二、体征w皮肤改变：黄疸、皮肤瘙痒等w原发病改变n肝脾肿大、胆囊肿大、局部包块等黄疸的诊断与鉴别诊断三、实验室和其它检查（一）肝功能试验w胆红素代谢试验w血清酶学检查：ALT，AST，ALP，GGT，ADAw血浆凝血酶原时间测定w血清总胆固醇、胆固醇脂、脂蛋白-X测定黄疸的诊断与鉴别诊
11、断（二）免疫学检查（三）血液学检查（四）腹部超声检查（五）X线检查w上消化道钡餐检查wERCP、PTC（经皮肝穿胆管造影）黄疸的诊断与鉴别诊断（六）CT检查及MRI检查（七）放射性核素检查（八）肝穿刺活组织检查（九）剖腹探查黄疸鉴别诊断流程图黄疸高结合胆红素血症高非结合性胆红素血症肝细胞性胆汁淤积性溶血相关实验(以AST、ALT为主)（以ALP、GGT为主）溶血性遗传性非溶血性肝炎B超ERCP如Gilbert综合征病毒性药物性肝内肝外先天性获得性酒精性(胆管正常)(胆管系统扩张)如G6PD自身免疫性PBC肝内胆汁淤积结石、胆管炎恶性肿瘤、PSC黄疸伴随症状与体征与常见疾病w溶血性黄疸：n溶血反
12、应n贫血n缺氧黄疸伴随症状与体征与常见疾病w肝细胞性黄疸n急性起病出现厌油、恶心、纳差、乏力、低热等，肝脏肿大应考虑急性病毒性肝炎；劳累后出现乏力、纳差、腹胀、肝脾肿大应考虑慢性病毒性肝炎n有慢性肝炎史，伴有贫血、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水，应考虑肝硬化n有肝炎、肝硬化病史，出现肝区疼痛、肝肿大，消瘦、贫血，血性腹水应考虑肝癌黄疸伴随症状与体征与常见疾病w肝细胞性黄疸n长期大量饮酒者，腹胀、纳差、乏力等症状，肝脏肿大，应考虑酒精性肝病n近期有特殊用药史，如利福平、异烟肼、氯丙嗪、四环素等，伴有皮疹、乏力、纳差等症状，应考虑药物性黄疸n妊娠后期合并高血压、蛋白尿及皮肤粘膜出血、阴道出血，而胆红素阴
13、性，应考虑妊娠急性脂肪肝黄疸伴随症状与体征与常见疾病w肝细胞性黄疸n夏秋季发病，起病急，寒战、发热、全身肌肉酸痛，尤其是腓肠肌压痛明显，乏力、眼结膜充血，全身淋巴结肿大，肝、肺、肾多系统损害，应考虑钩体病n发热、咽痛明显、浅表淋巴结肿大、皮疹、血异常淋巴细胞明显增多，应考虑传染性单核细胞增多症黄疸伴随症状与体征与常见疾病w肝细胞性黄疸n发热、黄疸、多系统（消化、呼吸、血液、神经系统等）损害表现，要考虑巨细胞性包涵体病n有稽留热、表情淡漠、相对脉缓，肝脾肿大、皮疹时出现黄疸应考虑伤寒性肝炎n其他全身性感染性疾病如败血症、结核等也可引起黄疸黄疸伴随症状与体征与常见疾病w肝细胞性黄疸n严重右心衰时出
14、现黄疸应考虑心源性黄疸n甲亢时出现黄疸应考虑甲亢性黄疸n肝炎后出现长期间歇性黄疸，间接胆红素升高为主，劳累、感染和饮酒可使黄疸出现或加深，无家族史，肝功能正常，肝活检正常，应考虑肝炎后高胆红素血症黄疸伴随症状与体征与常见疾病w肝内阻塞性黄疸n病毒性肝炎标志物阳性，出现皮肤瘙痒、大便颜色变浅或出现白陶土样大便，肝脾肿大，应考虑胆汁淤积型病毒性肝炎n反复发作数周至数月的黄疸，伴有严重皮肤瘙痒，呈自限性，应考虑良性复发性肝内胆汁淤积症n妊娠后期出现黄疸，伴有皮肤瘙痒而全身情况良好，应考虑妊娠肝内胆汁淤积症黄疸伴随症状与体征与常见疾病w肝内阻塞性黄疸n有生食或半生食鱼、虾史，发热、腹痛、黄疸、肝肿大、
15、消化不良或神经衰弱等，应考虑中华支睾吸虫病n近期内有服用氯丙嗪、甲磺丁脲、甲基睾丸酮、磺胺等后出现黄疸，伴有乏力、纳差、腹胀、皮肤瘙痒，应考虑药物引起的肝内胆汁淤积黄疸伴随症状与体征与常见疾病w肝内阻塞性黄疸n中年妇女，长期阻塞性黄疸，皮肤瘙痒，肝脾肿大，应考虑原发性胆汁性肝硬化n男性患者，慢性进行性阻塞性黄疸，肝脾肿大，伴有自身免疫病的表现如溃疡性结肠炎等，应考虑原发性硬化性胆管炎黄疸伴随症状与体征与常见疾病w肝内阻塞性黄疸n反复发作的右上腹隐痛或绞痛，呈波动性黄疸，应考虑到肝内胆管结石的可能n肝硬化患者发生皮肤瘙痒，大便呈白陶土色，提示阻塞性黄疸的改变时，应考虑肝管内阻塞性肝癌黄疸伴随症状
16、与体征与常见疾病w肝外阻塞性黄疸n高热伴有寒战和右上腹疼痛，全身情况重，甚至出现休克，应考虑重症胆管炎n阵发性右上腹隐痛或绞痛，伴有胆囊肿大，要考虑胆石症n厌食、乏力、消瘦同时伴有上腹部持续性钝痛，黄疸进行性加重，应考虑胰头癌n上腹或右上腹持续性隐痛，黄疸进行性加重，可伴有上消化道出血、发热、贫血等，上腹或右上腹可触及包块，应考虑壶腹周围癌黄疸伴随症状与体征与常见疾病w肝外阻塞性黄疸n10岁以下的儿童出现间歇性腹痛、黄疸和上腹部包块，发作期伴发热、恶心、呕吐等，应考虑先天性胆总管囊肿n十二指肠降部后壁溃疡急性期发生黄疸，应考虑后壁的穿透性溃疡或局部穿孔影响胆总管使其移位、受压、狭窄，或乏特氏乳头水肿、Oddis括约肌反射性痉挛、溃疡面分泌物阻塞乳头开口，造成梗阻性黄疸可能黄疸伴随症状与体征与常见疾病w肝外阻塞性黄疸n有胆道疾病或酗酒史，突发上腹部持续性剧痛、恶心、呕吐
