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1、第第 4 4部分中医部分中医儿儿科学科学 1 第一节第一节 中医儿科学发展简史中医儿科学发展简史 春秋战国扁鹊为最早小儿医 西汉淳于意下气汤治气鬲病，记录了儿科最早的医案。 儿科最终形成在-宋朝 儿科现存最早专著： 颅囟经 提出的小儿为“纯阳之体”观点。 儿科著名医家： “儿科之圣” 钱乙小儿药证直诀 。概括小儿生理病理特点为“脏腑柔 弱、易虚易实、易寒易热” 。辨证方面首创小儿五脏辨证体系。 董汲： 小儿斑疹备急方论是天花、麻疹类专著之始。 幼幼新书 ：南宋刘昉，整理、汇集了宋代以前的儿科学术成就，是当时世界上内容最 完备的儿科专著。 朱丹溪“阳常有余、阴常不足” ，注重养阴认为六味地黄丸立
2、意极好。 明代万全提出三有余四不足：阳常有余，阴常不足， 肝常有余，脾常不足，心常有余， 肺常不足，肾常虚。 清-吴瑭:小儿稚阳未充，稚阴未长. 第二节第二节 小儿年龄分期小儿年龄分期 1. 胎儿期:男女生殖之精相合受孕，直至分娩断脐（40 周） 。 2. 新生儿期：出生脐带结扎开始，到出生后满 28 天。 3. 婴儿期：出生 28 天后，至一周岁。 4. 幼儿期：1-3 岁。 5. 学龄前期（幼童期） ：3-7 岁。 6. 学龄期 7 周岁-青春期来临（女 12，男 13） 。 7. 青春期：女 11-12 至17-18；男 13-14 至 18-20. 胎龄：孕妇末次月经的第一天算起为 4
3、0 周，共 280 天，以 4 周为一个妊娠月。 妊娠早期 12 周的胚胎期:最易受到各种病理因素影响。 围生期：胎龄满 28 周出生后 7 天。 胎儿期死亡率最高-围生期。 出生后死亡率最高-新生儿期 小儿生长发育最快时期-婴儿期 小儿非脾肾不足时期-婴儿期 第三节第三节 小儿生长发育小儿生长发育 一、体重 初生：3kg 前半年：0.7kg/月，后半年：0.5kg/月 。 1 岁以上：2 kg 每年。波动范围10%，低于标准 15%以上时为营养不良。 六个月以内 体重（kg）= 3+0.7月龄 7-12 个月 体重（kg）= 7+0.5（月龄-6） 1 岁以上 体重（kg）= 8+2年龄 k
4、g 二、身高 初生：50cm ；1 周岁：75cm 2 岁-12 岁：70+7年龄 三、囟门 前囟闭合时间：1218 个月。 后囟闭合时间：出生时或生后 24 个月内。 四、头围、胸围 一周岁头围等于胸围，以后胸围大。 五、牙齿 乳牙：萌出：4-10 个月（平均 6 个月） ，出齐：2-2.5 岁 颗数：20 颗；2 岁以内乳牙颗数公式 乳牙数=月龄-4 或 6 恒牙：6 岁：开始换恒齿、第一恒磨牙；12 岁：第二恒磨牙；17 岁以后：第三恒磨牙（智 齿） 。成人 28-32 颗牙。 六、血压 收缩压（mmHg）=80+2年龄 ；舒张压=收缩压2/3 七、智能 （一）感知发育 出生时即有视听觉
5、，1 个月时，视听反应明显，3 个月：追视（头眼协调）寻声源（转 头向声源） 。 （二）运动发育 三抬 四撑 五抓 六翻 七坐 八爬 九扶站 十二走 20182018年住院医师规培考试复习丛书年住院医师规培考试复习丛书 2 （三）语言发育 初生哭叫 3 咿呀 4 月笑声 7 爸妈 1 岁单词渐成句 5 岁完成来表达 第四节第四节 生理特点、病因、病理特点生理特点、病因、病理特点 一、生理特点 1、脏腑娇嫩、形气未充（突出表现：肺脾肾三脏不足） 2、生机蓬勃、发育迅速 二、病理特点 （一） 、发病容易，传变迅速 传变迅速: 小儿在疾病过程中容易发生转化，变化多端， 其主要表现为“易虚易实” ，
6、“易 寒易热” 。 （二）脏气清灵，易趋康复 如何理解清代吴鞠通“稚阳未充，稚阴未长”？ 字义：阴，是指体内精、血、津液及脏腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤等有形物质；阳，是指 体内脏腑的各种生理功能。 含义：从阴阳学说，说明小儿无论在物质基础还是生理功能上都是幼稚和不完善的。 如何理解颅囟经 “凡孩子三岁以下呼为纯阳”？ 字义：“纯”指小儿所禀元阴元阳未增耗散； “阳”指小儿生命力旺盛，犹如旭日之初 升，草木之方荣，蒸 蒸日上，欣欣向荣。 含义： 纯阳概括了小儿生机蓬勃、发育迅速的生理特点，并非说正常小儿是有阳无阴或阳亢 阴亏之体 怎样认识肺脾肾不足生理病理特点？ 答：小儿脏腑娇嫩，五脏六腑的形与
7、气皆不足，但其中以肺脾肾三脏 不足更为突出。一方面小儿出生后肺脾肾三脏皆成而未全，全而未壮 所致；另一方面，小儿不仅与成人一样需要维持正常的生理活动，而且处于生长发育阶段， 对肾气生发， 脾气运化，肺气宣发的功能状况要求更高。 所以相对小儿生长发育要求，经常 会出现肺脾肾不足的特点。 第五节第五节 儿科诊法概要儿科诊法概要 1 辨斑疹 疹：形小如粟米，高出皮面，压之退色 斑：大小不一，不高于皮面，压之不退色 2 察二便 胎粪：新生儿生后 3-4 天内所排大便，呈褐色，粘稠无味，称为胎粪。 母乳喂养儿：大便呈卵黄色，稍有酸臭气，稠度均匀，日行 3 次左右。 牛羊乳喂养为主者：大便色淡黄，质较干硬
8、，有臭气，日行 12 次。 3 察指纹 适用年龄：二、三岁以内的小儿 部位：自虎口向指端依次为风关、气关、命关 正常小儿指纹：淡紫隐隐不显于风关以上。 辩证纲要：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。 4 问个人史 胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史 5 脉诊 切脉的方法：一指定三关， 正常小儿脉以平和为常，较成人软而稍数，年龄越小脉越快。 小儿基本脉象：浮、沉、迟、数、有力、无力 6 按诊按头囟 囟填：囟门隆凸，按之紧张。多为风火痰热上攻，肝火上炕，热盛生风 囟陷：囟门凹陷。常为阴津大伤， 7 儿科治法概要用药原则 掌握用药剂量：新生儿：成人 1/6； 乳婴儿：成人 1/3；
9、幼儿： 成人 1/2； 第二章第二章 儿童保健儿童保健 婴儿期保健婴儿期保健 喂养方式：母乳喂养 人工喂养 混合喂养 （一）母乳喂养：生后 6 个月之内，以母乳为主要食品者称母乳喂养。 纯母乳喂养：生后 46 个月内的婴儿，除了吃自己母亲的奶不给其他食物和饮料，也 不给其他母亲的奶，称纯母乳喂养。 第第 4 4部分中医部分中医儿儿科学科学 3 原则：按需哺乳 1）开乳时间：生后早吸吮，一般半小时内。 2）按需哺乳；每次 15 20 分钟。 3）断奶时间：2 岁断奶。夏季或患病后不断奶。 （二）添加辅食 原则 :由少多，由稀稠，由细粗，由一种多种。 鱼肝油1 个月后可用，纯母乳 4 个月。 蛋黄
10、：富含铁，婴儿可从母体获得一定的铁贮备，够用 3-4 个月， 4 个月以后需自己摄取，否则缺铁性贫血。 第三章第三章 新生儿病新生儿病 胎黄胎黄 胎黄以婴儿出生后皮肤面目出现黄疸为特征，因与胎禀因素有关，故称胎黄又称胎疸 *新生儿生理性黄疸的特征 黄疸出现和消退时间 足月儿：生后 23 天出现黄疸，46 天最重，1014 天消退； 早产儿：可延迟到 3 周消退； 胆红素水平：血清总胆红素221 mol/L (早产儿小于 257) 一般情况：良好； *新生儿病理性黄疸的特征 黄疸出现和消退时间：出现早（出生后 24 小时内） ，消退迟（超过 23 周） ，或退而复现 早产儿4 周 胆红素水平 发
11、展快 每日血清胆红素升高85.5 mol/L ； 程度重 总胆红素221 mol/L 早产儿 257 一般情况：常伴有其他症状； 溶血性 败血症 肝炎 先天胆道闭锁 辨证论治 湿热熏蒸 证候：面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，哭声响亮 舌质红，苔黄腻。 或发热，大便秘结。 治法：清热利湿。 方药 茵陈蒿汤加味 若无大便秘结茵陈五苓散 第四章第四章 肺系疾病肺系疾病 第一节第一节 感冒感冒 小儿感冒发病特点是什么？为什么？ 特点：婴幼儿更为常见，易出现夹痰、夹惊、夹滞的兼证。 夹痰：肺常不足，气机不利，津液不得敷布生痰，痰阻气道 咳嗽加剧，喉间痰鸣 夹滞：脾常不足，脾失健运，食滞内停脘腹胀满，不思乳食
12、， 呕吐，腹泻 夹惊：小儿神气怯弱，热郁化火，热扰肝经心神不宁， 睡卧不实，惊惕抽风 疱疹性咽峡炎-柯萨奇病毒 咽-结合膜热-淋巴结肿大-腺病毒 风热感冒 证候 发热重，恶风，鼻塞，流黄涕 ，咳嗽声重，痰粘白或稠黄， 咽红或痛， 舌红苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。 治法 辛凉解表 方药 银翘散加减 小儿感冒容易化热。 病案分析： 严女 5 岁，1 月 13日初诊 主诉：发热 1 天伴呕吐 2次 患儿昨起发热， 体温 39.6（肛温） ，家长给服泰诺感冒糖浆热退，今天上午热又起而 来诊。 证见身热无汗，鼻塞流清涕，咽不红，口不渴，脘腹胀满，呕吐酸腐，不思饮食，舌 20182018年住院医师规培考试复
13、习丛书年住院医师规培考试复习丛书 4 质淡红，苔白腻，脉浮滑。 请按上述病情回答以下问题 1 中医诊断（病名，证型） （2 分） 2 症候病机分析（4 分） 3 治法（1 分） 4 方药（3 分） 诊断：感冒风寒感冒夹滞 病机分析：外感风寒腠理闭郁，卫阳被遏故发热无汗；鼻为肺窍，风寒外束，肺气失宣，故 鼻塞流清涕；感受外邪、影响脾运导致食滞不化，阻止中阻，出现脘胀腹满，不思饮食胃失 和降则呕吐酸腐，咽不红，口不渴，舌苔百腻，脉浮紧为风寒夹食滞之象。 治法：辛温解表消食导滞 主方：荆防败毒散合保和丸加减 荆芥、防风、姜半夏、茯苓、枳壳、羌活各 9克川芎、柴胡、薄荷 6克，谷麦芽神曲山楂各 15
14、克甘草 6克生姜 3片大枣 5 枚为引。 第二节第二节 咳嗽咳嗽 风热咳嗽 证候 咳嗽，痰黄黏稠，+风热表证（口渴咽痛，鼻流浊涕，伴发热恶风微汗出） ，舌质红， 苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。 治法 疏风解热，宣肺止咳 方药 桑菊饮加减 第三节第三节 肺炎喘嗽肺炎喘嗽 一、肺炎喘嗽主要特征：是以发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰壅 （热、咳、喘、痰） 二、中医病因病机 病因：外因风邪或他病传变 ；内因形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固 肺气郁闭 肺失宣降肺炎喘嗽 病机： 常证：风热闭肺或风寒闭肺邪郁化热炼液为痰痰热闭肺 （毒热闭肺 ）肺气郁闭阴虚肺热 ，肺脾气虚 正虚邪恋 变证：邪盛正虚 热炽化火内陷厥阴 邪盛
15、正虚 肺闭血瘀，心失所养 心阳虚衰 三、 诊断要点 1、相关病史 2、症状：起病急，热、咳、喘、痰典型表现，新生儿多见不乳吐沫、精神萎靡。 3、体征：双肺听诊固定中细湿罗音。 4、胸片：小斑片影或不均匀大片影。 实验室：血象检查细菌引起的肺炎 wbc 总数较高，中性粒细胞增多； 若由病毒引起，wbc 总数正常或降低。 四、辨证论治 风热闭肺 证候：轻症：热（风热）咳嗽、气促、痰（多粘稠黄） ，口渴咽红 重症：高热咳嗽剧烈、气急鼻煽、痰多粘稠+内热之象（喉中痰鸣， 面色红赤） ，烦躁、大便秘结、舌红、苔黄、脉数大 治则：辛凉宣肺，止咳化痰 方药：银翘散合麻杏石甘汤加减 痰热闭肺 证候：发热、咳嗽、气喘鼻煽、两肋煽动、摇身撷肚、 面唇青紫发绀、喉间痰鸣，声如拽据、 泛吐痰涎+内热证：烦躁不安、面赤口渴、便干赤、舌红、苔黄、脉弦滑。 治则：清热、涤痰、定喘 方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤 心阳虚衰 证候：突然面色苍白而青，发绀，烦躁，呼吸困难急促（60 次/分） ， 脉微弱疾数（160180 次/分） 右肋下痞块：肝脏肿大，额汗不温、四肢厥冷阳气虚脱征象 治法：温补心阳，救逆固脱 方药：参附龙牡救逆汤加减 病案分析： 第第 4 4部分中医部分中医儿儿科学科学 5 主诉：发热、咳嗽 5 天。 现病史：患儿王某
