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1、第六章第二节 心脏听诊 注意事项 1. 环境安静，听诊器体件与胸壁间不能隔有衣物 2. 医生注意力要高度集中，认真仔细，规范有序 3. 被检者多采取仰卧位或坐位。为了更好地听清和 瓣别心音或杂音，有时需让被检者改变体位，作 深吸气或深呼气，或作适当运动(在病情允许时) 4. 选择合适的听诊器 一、心脏瓣膜听诊区 胸骨体下端 右缘或左缘处 三尖瓣 胸左3、4肋间主动脉瓣第二 胸右2肋间主动脉瓣 胸左2肋间肺动脉瓣 心尖部二尖瓣 部位瓣膜听诊区 二、瓣膜听诊顺序 心律 心音 额外 心音 心脏 杂音 心包 摩擦音 心率 三、心脏 听诊内容 心律 1. 正常： 2. 常见心律失常 ： 期前收缩（早搏）
2、 提前出现的一次心跳，其后有代偿间歇 房颤：三个不均一 心律绝对不齐 第一心音强弱不一 脉搏短绌 窦性心律、节律规整 0.8s 0.1s 0.08s 0.3s 0.5s S2 S1S1 S4 S3 S2 心音（一）发生机制及听诊特点 下一张 沉浊低 舒张末期 心房收缩导致 的心肌震动 S1之前 0. S4 最响部位 之后 同时 心尖搏动 短 0.04s 较短 0.08s 较长 0.1s 历时 重浊 而低 钝 较S1 清脆 较钝 性质音调 低 快速充盈末 心室肌被动舒 张产生的紧张 性震动 S2之后 0.12- 0.18s S3 较高 主、肺动脉瓣 关闭 心室舒 张开始 S2 较低 二、三尖瓣
3、关闭 心室收 缩开始 S1 特 点 机制标志 意 义 部分青少年 儿童可闻及 病理性 心尖部 心底部 心尖部及其 内上方，运 动或抬高下 肢可增强 上一张 二尖瓣狭窄 完全性房室传导阻滞 心肌收缩力增强 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 心肌收缩力减弱 房颤、室早 度房室阻滞 增强 减弱 强弱 不等 A2：高血压、主动脉粥样硬化 P2：二尖瓣狭窄、左心衰 A2：主动脉瓣狭窄/关闭不全 P2：肺动脉瓣狭窄/关闭不全 S1 S2 钟摆律（胎心律）心肌严重受损 房室瓣位置 心室肌收缩力 瓣膜完整性与弹性 增强 减弱 动脉内压力 半月瓣弹性好完整性 二尖瓣、三尖瓣关闭明显不同步（0.04s） 主、肺动
4、脉瓣 关闭明显不同步 （ 0.035s） 生理分裂 持续分裂 反常分裂 固定分裂 深吸气末 右心排血延长：二狭 左心排血缩短：二不全 房间隔缺损 完全性左束支传导阻滞 S1分裂 S2分裂 （二）心音 改变及意义 心音强度 心音性质 心音分裂 不同类型S2分裂的特点： 生理性分裂：呼无吸有 持续性分裂：呼轻吸重 固定性分裂：呼吸一致 反常分裂： 呼重吸轻 S1 click S2 ej S1 S2 os S3S4 额外心音 ej：喷射音 click：喀喇音 os：开瓣音 收缩期舒张期 在S1和S2之外，额外出现的病理性附加音。 额 外 心 音 收 缩 期 舒 张 期 喀喇音 开瓣音 心包 叩击音
5、其他 奔马律 房性奔马律 室性奔马律 重叠奔马律 S3 S4 S3 S4 二尖瓣狭窄 缩窄性心包炎 S1 S2 S3 奔马律1 S4 S1 S2 奔马律2 S3S4 S1 S2 S1 S2 奔马律3 三种类型奔马律示意图 左：心尖区 稍内侧 右：胸骨左 缘3、4肋间 S1之前 房性 奔马律 左：心尖部 右：胸骨下 端左缘 S2之后 室性 奔马律 产生 机制 听 诊 特 点 音调出现时间 最清楚 部位 与呼吸 的关系 低 钝低 钝 左：呼强 右：吸强 重叠 奔马律 心室壁 的紧张 性震动 心房壁 的紧张 性震动 室性和房性奔马律同时存在且相互重叠 三种类型奔马律的区别 较远较近与S2距离 有（卧
6、位出现）无体位影响 100次/分100次/分心率 健康的儿童、青少年器质性心脏病发病人群 生理性S3奔马律 奔马律与生理性S3的区别 心脏杂音 指除心音和额外心音之外出现的 不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。 1、产生机制 流速 流向 异常湍流 血流加速 剧烈运动后 发热、甲亢 中、重度贫血 血液粘稠度降低 层流 瓣膜口狭窄 瓣膜口关闭不全 异常通道 心腔内漂浮物 血流加速 血液粘稠度降低 瓣膜口狭窄或关闭不全 异常通道 心腔内漂浮物 具体机制 2 2、杂音听诊的要点、杂音听诊的要点 部位传导 体位、呼吸和运动 对杂音的影响 性质 时期强度 杂音性质 收缩期杂音（SM） 舒张期杂音（
7、DM） 连续性杂音 房室瓣：吹风样 半月瓣：喷射样 房室瓣：隆隆样 半月瓣：叹气样 动脉导管未闭：机器样 病理性 功能性 器质性 柔和 粗糙 杂音的传导：沿血流方向传导。 二尖瓣狭窄：局限，不传导。 二尖瓣关闭不全：向左腋下、左肩胛下区传导 。 主动脉瓣狭窄：向颈部传导 主动脉瓣关闭不全：向心尖部，或沿胸骨下传 。 杂音强度： 影响因素 狭窄程度 血流速度 压力阶差 心肌收缩力 收缩期一贯型二尖瓣关闭不全 收缩中期递增递减型主动脉瓣狭窄 舒张早期递减型主动脉瓣关闭不全 舒张中、晚期递减递增型二尖瓣狭窄 连续型动脉导管未闭 图3-5-24 心脏杂音示意图 极响亮， 听诊器体件距胸壁一定距离亦能听
8、到，有强震颤 6 很响亮， 听诊器体件边缘接触胸壁即可听到，有明显震颤 5 响亮，通常伴震颤4 不太响亮，中等强度3 弱，较易听到2 很弱，安静环境下仔细听1 听诊特点级别 收缩期杂音(SM)的强度通常分6级 记录方法 1/6 2/6 3/6 4/6 功能性 器质性 3、杂音分类 功能性相对性器质性 生理性代偿性继发改变直接损害 功能改变结构异常 血流加速 心肌收缩 代谢增强 正常儿童 青少年 发热、甲亢 贫血 病理性 特点 收缩期功能性与器质性杂音的鉴别 鉴别点功能性器质性 年龄儿童、青少年多见任何年龄 部位肺动脉瓣区、心尖区任何瓣膜区 性质柔和、吹风样粗糙，吹风样或喷射样 持续时间短促较长
9、，常为全收缩期 强度一般为2/6级或以下常在3/6级以上，常有震颤 传导局限、传导不远传导广而远 心脏形态正常有心房和（或）心室增大 复习思考题 1. 房颤的临床听诊特点是什么？ 2. S1、S2的听诊特点? 3. 影响S1、S2强度的因素有哪些？ 4. 心音改变的临床意义（特别是心音减弱）？ 5. 舒张期奔马律的临床意义。 6. 心脏杂音的产生机制具体有哪些？ 7. 各瓣膜区杂音的听诊特点。 8. 功能性和器质性杂音的鉴别。 循环系统常见疾病体征 二尖瓣狭窄： 1、视诊：二尖瓣面容，心尖搏动位置？ 2、触诊：心尖部？期震颤； 3、叩诊：心浊界呈梨形； 4、听诊：1）心尖区舒张期隆隆样杂音， 2）S1增强， 3）开瓣音， 4）肺动脉瓣S2增强及分裂， 5）有时可听到Graham steell杂音 （肺动脉瓣相对关闭不全）。 主动脉瓣关闭不全 1、视诊：心尖搏动向左下移位； 2、触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性； 3、叩诊：心浊音界呈靴形； 4、听诊：1）主A瓣第二听诊区叹息样杂音， 2）主动脉瓣区S2减弱， 3）Austin Flint杂音，（相对二狭）。 5、周围血管征：点头运动（Musset征）、水冲脉、 毛细血管搏动征、枪击音、Duroziez双重杂音。
