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1、 心肺脑复苏术 (Cardiopulmonary cerebral resuscitation .CPCR) 概述 心肺脑复苏是研究心跳呼吸骤停后， 由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和 器官衰竭的发生机制，及阻断并逆转其 发展过程的方法。其目的在于保护脑和 心、肺等重要器官不致达到不可逆转的 损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环 功能。 从广义上讲，现代心肺复苏开始于1936年 ，前苏联神经外科医Negovsky首先提出了“复 生”这个名词,并对终末状态、濒死状态和临 床死亡进行了重要的病理生理学研究。在他的 指导下，他的实验室成功地建立了CPR动物模 型，并在动物身上进行了胸外按压和电除颤，
2、遗憾的是当时并未将这些研究成果成功推广并 应用到临床，直至50年代及60年代,心肺复苏 的研究才取得长足进步并逐渐应用于临床。 50年代提出了现代呼吸复苏，即口对口呼 吸法；体外电击除颤法 ；60年出现的胸外心 脏按压；构成了现代复苏的三大要素，从而建 立了现代心肺复苏术（CPR）。1985年7月，也 就是现代CPR诞生25周年之际，美国召开了第 四届全美复苏会议，对过去的CPR标准进行了 评价和修改，并强调心搏呼吸骤停患者复苏的 成功并非仅指心搏和呼吸恢复，而必须达到恢 复智能和工作能力，故其效果在很大程度上取 决于脑和神经系统功能的恢复， 从而将CPR的全过程称之为心肺 脑复苏（CPCR）
3、，并系统地提 出了现代心肺脑复苏的基本程 序：基础生命支持（BLS）、进 一步生命支持（ALS）和长程生 命支（PLS），提出了心肺脑复 苏术三阶段ABCD四步法： （一）、最初处置 第一个ABCD A（airway）开放气道 B（breathing）正压通气 C（circulation）胸外按压 D（defibrillation）除颤 （二）、第二阶段处置 第二个ABCD A（airway）进一步的气道控制，气管内插 管 B（breathing）评估气管内插管通气是否 充分，正压通气 C（circulation）建立V通道以输注液体和 药物，继续CPR，用抗心律失常药 D（different
4、ial diagnosis）识别心搏 骤停的可能原因，并作鉴别诊断，以确定 有特殊治疗，可逆转的原因 （三）、刚复苏后患者的处置第三个 ABCD A（airway）保证气道通畅 B（breathing）给氧、氧疗机械通 气 C（circulation）评估生命体征 D 鉴别诊断 二、心肺脑复苏术 初期复苏： 亦称期复苏，基础复苏，即基础生命支 持（basic life support BLS）。其目 的是迅速恢复循环和呼吸，维持重要器官 供氧和供血，维持基础生命活力，为进一 步复苏处理创造条件。此期包括通畅气道 、人工呼吸、人工循环三部曲，多在事故 现场由目击者施术。因此，都应熟练掌握 这一基
5、本技术，形成全民复苏队伍，将大 大提高复苏成功率。 （1）通畅气道（airway） 心跳骤停时，由于下颌肌突然 松弛，常使舌根后坠，压迫会厌 ，阻塞气道。因此复苏的第一步 必须先设法通畅气道， Normal airway VS Obstructed airway 常用方法有：仰头抬頦法：一手置于患 者额部加压使后仰，另一手食指、中指托 起下頦，使下頦前移，使舌根离开咽后壁 ，气道方可通畅。仰头抬颈法：单手置 额部使头后仰，而另一手抬举后颈部，打 开气道。（优于）。疑有颈部损伤 者仅托举下頦，不常规使头后仰，以免损 伤颈髓。若采取以上方法气道未能通畅， 应立即检查气道有无异物堵塞。如义齿、 口腔
6、咽部分泌物等，必须及时清除，以通 畅呼吸道。 （2）人工呼吸 （ breathing） 心跳骤停20-30秒钟后，呼吸亦随之 停止， 判断患者有无自主呼吸通过 （1）看；患者胸部有无呼吸起伏，（ 2）听；病人有无呼吸音， （3）感觉；病人口鼻有无气流，确定 患者有无自主呼吸。一旦呼吸停止， 立即行人工呼吸，以保证氧的输入和 二氧化碳排出。 (4)Lab:呼吸末二氧化碳 口对口人工呼吸：这是最简便、最及 时有效的人工呼吸方法，可使患者血氧饱 和度达90%。病人仰卧位，术者将放在病人 前额上的拇指、食指夹紧病人的鼻翼，另 一手翻开病人口唇以利吹气，深吸气后用 双唇包绕病人的嘴唇，用力吹气。直至患
7、者胸廓抬起，然后放松鼻孔，让病人胸廓 复原，并有气流从口鼻排出，如此反复进 行，每分钟6-8次，潮气量在6-8ml/kg。 EAR 口对鼻人工呼吸：病人牙关紧闭或脱 臼，脱齿，口唇封闭不严，以及婴幼儿 口鼻间距太近和面部受伤者，可行口鼻 人工呼吸，方法是：一手压额使病人头 部后仰，一手抬頦使病人口唇紧闭深吸 气用双唇包绕病人鼻孔吹气，气量、吹 气频率同口对口人工呼吸。 在人工呼吸开始时，应两次深吸气后 大吹气，即不等患者呼气完全，即予连续 吹气，这样一来使患者呼吸道保持正压， 使肺膨胀，吹气时间为1-1.5秒钟，通气间 隙1.5秒钟。单人进行复苏操作时，按压心 脏/通气按30：2进行。 口对口
8、人工呼吸的并发症是胃胀气，控制 吹气量，压迫上腹部可防止其发生。 2000CPR指南 l口对口人工呼吸 2000新指南修订的理论依据 部分实验与院前急救研究（比利时脑复苏研究小组 ）表明仅作胸外按压与传统CPR比较复苏成功率无 传统学差异 成人CPR最初612分钟并非一定需要正压通气 胸外按压CO仅正常25%，减低了维持V/Q所需通气 量 有效的ECCM，可达150250VT Mouth to mask ventilation BAG-Mask ventilation 口对面罩，吹气 时注意观察 婴儿 EAR 喉罩 (CPR时应用有争论) ENDOTRACHEAL INTUBATION 气管食
9、管联合管 （3）人工循环（ circulation） 人工胸外按压是建立人工循 环的方法，按压胸骨使胸 内压大幅度下降，其中压力梯 度方能推动血液循环（胸泵机 制） 心脏按压的机制 心泵机制胸泵机制 胸外心脏按压：病人仰卧在地上或硬板床上，头 部不应高于心脏水平，双下肢稍抬高以利静脉回 心，术者左手掌根置于病人胸骨中下1/3交界处 ，右手压于左手背上，用手根部按压，肘关节值 伸直，手臂与病人胸骨垂直，借助身体重量有节 奏地按压，每次使胸骨下陷3-4cm，然后突然解 除压力，使胸部自行弹起，但掌根不要离开按压 处，每分钟100次，小儿用单手按压，下压2-3cm ，每分钟100次，婴儿用拇指按压，
10、下压1-2cm ，每分钟100-120次。 心脏按压技术细节 u部位: 胸骨下1/2 u100次/min, u按压/放松=1:1 u深度：成人4-5cm 持续有力按压 uCC/EAR=15:2 有效按压的判断标准： A、能触到颈A或股A搏动，上肢 收缩压 可达60-100mmHg B、颜面、口唇、甲床和皮肤色泽转红润 C、散大的瞳孔缩小，睫毛反射恢复 D、恢复自主呼吸 E、肌肉张力增强，出现吞咽动作，病人 有挣扎表现 并发症： 肋骨骨折，胸骨骨折，心包积液 ，肝破裂，肺出血，气胸，脂肪 栓塞。 注意事项： A、按压部位要正确，勿过高或过低 ，也不可左右偏斜。 B、按压间歇的放松期，术者双手不
11、离开患者胸壁，亦不要在患者胸壁 上滑动，以免错位。 C、按压均匀有节奏地进行，切忌突 然猛击。 （4）电击除颤（电复律） 除颤瞬间释放高压电流通过心 脏，使整个心肌包括所有自律 细胞同时除极，从而消除折返 激动而终止异位心律，恢复正 常窦性心律，是有效去除室颤 和快速心律失常的方法。 电击去颤 lVT 在非外伤性心跳停止中非常普遍 l早期除颤是决定存活的重要因素 l除颤每拖延1min, 生存的希望降低10% l除颤越早越好 l院内心跳停止, 电击除颤应在3 Min 内实 施。 l院外心跳停止,电击除颤应争取在5 Min 内实施 Energy for Defibrillation l过低无效 l
12、过高导致心肌损伤 l非同步去颤 l360J，单波 去颤器 l200J ，双波 去颤器（Zoll)， 体内去颤可 从5J 开始，10-20J. 电极安放位置 自动体外去颤器 （AED） l常为非医务人员使用 l具有心电分析功能 l能判断心律和识别室颤 l释放双波 l去颤速度较慢 电击去颤注意事项 l电极板下必须放盐水纱布或导电 胶 l放电前必须让所有人离开病床 l在电击期间或电击无效时立即实 施CPR （二）中期复苏 即高级生命支持（advanced life support .ALS）应与初级复苏同时进行， 目的是恢复心肺自主功能。包括： 继续人工心肺复苏；维持心肺功能。 气管插管，人工辅助呼
13、吸。 迅速建立V通道；复苏药物的应用。 血液动力学监测与心电监护。 除颤与起搏等。此期多在医院内进行，可 利用复苏器械施行复苏。 （1）维持有效的换气和循环 面罩或气管插管给氧 继续有效胸外按压：若有下列情况可 行开胸心脏按压：A、胸廓或脊柱畸形， 或其它原因所致的心脏移位。B、室壁瘤 、心房粘液瘤、严重二尖瓣狭窄、心包 填塞等 。C、严重肺气肿、气胸、血胸 和胸廓挤压伤。D、发生在手术过程或妊 娠后期的心脏骤停 （2）药物治疗 用药目的： A、激发心脏复跳并增强心肌收缩力， 如肾上腺素 B、防治心律失常，如利多卡因、溴苄 安 C、纠正急性酸中毒，如碳酸氢钠 D、补充血容量和电解质 E、防治脑
14、水肿，如用脱水剂、利尿剂 用药途径： A、静脉给药 B、气管内给药：a、经气管导管插管 ；b、环甲膜穿刺 C、心内注药：胸骨左缘第4-5肋间， 垂直进行，回抽回血流畅时方可注药 D、骨髓腔给药 心脏药物： A、肾上腺素： 是心脏复苏的首选药物，能激发心脏自 主收缩，并使心室纤颤由细颤波变为粗 颤波，有利于电除颤，每次0.5-1mg， 气管内用1mg稀释到10ml后注药，5分钟 可反复。 B. 胺碘酮 n适应症: VF 或无脉 VF ，三次电击不成 功时 n剂量: 150mg IV 在 10min内注射， 然后 1mg/min 持续输注 6h , 接着 0.5mg /min, 最大剂量 2 g/
15、天 n若输注过快，导致低血压和心动过缓 C、利多卡因： 是抗室性心率失常的首选药，能抑制心 室的异位激动，有治疗室颤的作用（称 药物除颤），首次剂量1mg/kg，V或气 管内给药，继之以40g/kg.min。 D、阿托品： 具有拮抗副交感神经作用 ，通过解除迷走神经的张力而加速窦房 率和改善房室传导，在心肺复苏中 用于心脏停搏和电机械分离。阿托品可 使室上起搏点异常兴奋，心率，心肌 耗氧，梗塞范围扩大，甚至发生室扑 或室颤，故应小心，使用剂量0.5- 1mg.iv或稀释后气管内给药，5分钟后 可重复，总量小于2mg。 E、其它药物及输液： a、5%NaHCO3，不主张早期大量应用， 根据血气使
16、用， 5%NaHCO3。1.5-2ml/kg。 b、输液治疗，维持电解质平衡。 （3）心电监护，除颤和起搏 建立人工呼吸和循环后，宜尽 早描记心电图，以明确心跳骤停 的性质，并连续监测，以了解迅 速变化的心率及其对治疗的反应 ，利于指导治疗。 电起搏： 对高度或完全性房室传导阻滞、 严重 心动过缓有效,分临时起搏 和永久起搏（有电机械分离起搏 之效）、心内起搏、食管电极起 搏、皮肤电极起搏。 （三）后期复苏 即后续生命支持，是脑复苏 ，其目的是恢复智能和工作能力， 在复苏过程中，近年来特别注意脑 的缺血与再灌注损伤的防治。 （1）维持循环功能稳定 （2）加强呼吸道管理 （3）脑复苏 （3）脑复苏 低温疗法：以头部降温为主，争取在心 跳骤停5分钟内用冰帽保护大脑，使头部 温度降至280C，肛温降至32-340C，血压稳 定，神志不清者可人工冬眠，常用氯丙嗪 和异丙嗪各25mg im 或50mg im，当病情 稳定，神志逐渐好转，出现听觉时可复温 ，一般需3-5日。 脱水疗
