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1、明日读片预览 患者男性 23岁，因头痛、头晕10余天入 院 行头颅MRI平扫及增强检查 胸内甲状腺肿（I型） 患者女性，75岁，一个月前查体发现甲状 腺弥漫性II度肿大，质地较硬，有结节 今日读片 ID号：1007245940 2017-4-21日胸部CT增强 患者，男性，60岁，于2017-4-10日外院胸部CT 平扫发现前纵隔占位，无特殊不适，无畏寒发 热，无乏力，无盗汗，无明显呼吸困难。有高 血压病史，服药治疗，血压控制尚可。为求进 一步检查，于2017-4-21来我院行胸部CT直接增 强检查。 前上纵隔偏右侧类圆形软组织结节，密度均匀；增强动脉期CT值55HU（右图） 静脉期CT值77
2、HU。边界清晰，周围脂肪间隙清晰，与血管分界清晰。 病例分析思路 定位 定性（良性/恶性） 定位 纵隔分区 前为胸骨、后为脊柱 上为胸廓入 口、下为膈肌 两侧有纵隔胸 膜 定位 纵隔分区 本例病例病灶定位： 前上纵隔 内 定性 良、恶性鉴别 l 病灶大小、密度 l 病灶边界，与周围组织关系 l 病灶强化程度 l 远处有无转移 总体： 良性：病灶较小、密度均匀、边界清晰、与周围组 织关系分界清楚；强化均匀；无远处转移。 恶性：病灶体积大、密度不均、边界模糊、与周围组织 分界不清；强化不均；有远处转移。 定性 本例病变特点： 病灶体积小、密度均匀、强化均匀、程度中 度（增幅20HU）；与周围血管分
3、界清晰，周 围脂肪间隙清晰；无远处转移。 考虑良性肿瘤病变，胸腺瘤可能性大。 根据病变发生的部位考虑： 前上纵隔内主要常见病变： 胸内甲状腺肿 胸腺瘤 生殖源性肿瘤 淋巴瘤 胸内甲状腺肿 CT：胸骨后甲状腺肿多偏向于一侧，肿块边缘清晰，可有分 叶，肿块上缘与颈部甲状腺相连，密度中等，可有囊变或钙 化，局部气管受压推挤移位。增强检查有明显强化。 胸腺瘤 l 实质性肿块，边缘较清晰，通常为圆形、椭圆形或分叶 状。 l CT密度较均匀，略高于软组织密度；瘤内可见囊变区，斑 点状或条状钙化。 l 肿瘤可有轻中度强化。 生殖源性肿瘤（囊性、实性） l CT表现以密度不均匀为其典型表现。 l 肿瘤内含脂肪
4、成分（-25-50HU）、钙化或骨骼（100HU） 和软组织成分、不均匀强化。 l 肿瘤边界不清、毛糙、不规则，周围脂肪界面密度增高， 瘤内密度呈软组织。 淋巴瘤 多发性（合并全身其他部位）、以中纵隔及气管旁最常见， 部分融合性改变。 淋巴结转移 单一淋巴结转移少见，并有原发灶存在。 根据发病部位及病变特征，综合考虑：胸腺瘤可能性大。 病理结果： “纵隔肿物（2.5*1.5*1.5cm）”：高分化 神经内分泌瘤（NET，G2），肿瘤组织侵犯周 围胸腺组织及周围脂肪组织。周围胸腺组织 符合胸腺增生性改变。 纵隔内神经内分泌瘤 神经内分泌肿瘤也称弥漫性神经内分泌系统肿瘤或APUD 瘤（Amine
5、Precursor Uptake and Decarboxylation,APUD） 组织起源 上皮性：来源于内胚层衍生物上皮细胞间弥漫分布的以分泌胺类和肽类激 素为主的神经内分泌细胞（胃肠道类癌、胰腺胃泌素瘤等属此类），以类癌 多见，其次为非典型类癌、小细胞神经内分泌癌及混合型类癌（腺类癌）； 神经性：来源于神经嵴衍生物的以分泌胺类激素为主的各种神经内分泌细 胞，如身体各部分的副神经节瘤属此类。 有关纵隔类癌的组织起源有四种观点： 来源于胸腺的肠嗜铬细胞或胚胎时前肠分化中支气 管粘膜嗜银细胞离位形成 来源于单向分化的畸胎瘤 (即在瘤内仅一种组织) 或由畸胎瘤样的生殖细胞肿瘤组成 胸腺瘤组织的
6、变异体 来自胸腺的肠嗜铬细胞 临床表现： 以中年男性居多；临床症状无特异性，可有纵隔肿 块所致压迫症状（咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、心 慌、气短、消瘦，甚至吞咽困难，但多无咯血） 可分泌类似源于垂体的促肾上腺皮质激素，从而引 起Cushing综合征；少数可出现类癌综合症（类癌过量 分泌5-羟色胺、缓激肽、组胺、前列腺素及多肽素等作用于血管的物质 而引起皮肤潮红、发绀、肠痉挛及腹泻等一系列似在心瓣病人所出现的 症状）。 诊断 怀疑本病者可测尿24小时五羟吲哚乙酸量，超过100mg有助于诊断。 影像学检查： X线：肿瘤多位于前纵隔，少数位于后纵隔，示纵隔影增宽，形态规则 ，多呈圆形或卵圆形，无分叶征及
7、毛刺征，边缘光滑，密度均匀。 CT检查：表现为圆形、类圆形或不规则形软组织肿块，在心底部大血 管周围，并沿血管间隙浸润生长，无钙化及胸骨侵犯；密度：均匀或不 均匀(肿块内有坏死或囊变)，典型类癌多均匀, 不典型类癌多不均匀，但 无钙化。 增强检查呈轻度、重度强化，易压迫或侵犯血管及心包。 治疗 手术切除是最佳的治疗方法，即使有淋巴结 转移者仍可手术切除。手术切除病例较非手 术者存活时间长，转移发生晚。手术后放化 疗能起到辅助治疗作用。 预后 一般认为类癌的预后与下列因素有关： 肿瘤大小：直径小于1cm，90%100%预后良好，直径 12cm，30%50%有转移，直径大于2cm者，80%100%
8、有转 移。 浸润深度 生长部位：生长部位越接近头侧，恶性程度越高。 类癌综合症的出现标志着类癌已到晚期或进展期。 参考文献 1、王红, 范光明. 前纵隔类癌并异位ACTH综合征1例J. 医学 影像学杂志, 2017, 27(2):323-323 2、Bohnenberger H,Dinter H,Knig A. Neuroendocrine tumors of the thymus and mediastinum. J Thorac Dis 2017;9:S1448-S1457. 3、刘海龙，刘敏，刘艳.纵隔神经内分泌癌的CT表现J.医学 影像学杂志，2013,23(4):510-513. 4、Stamatis G,Neuroendocrine tumors of the lung:the role of surgery in small cell lung cancerJ.Thorac Surg Clin,2014,24(3):313-326.
