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1、急 性 肺 动 脉 栓 塞 的 诊 断 和 治 疗 流 行 病 学 nPE是一个国际化的健康问题,估计在法国 其年发生率超过10万例,每年在英格兰和 威尔士的住院病人中有6.5万例,而在意大 利每年新发生的病例至少为6万例。 n实际上,在尸检中PE的发生率(住院病人 中约)年来并无变化。 由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人 和呼吸系统疾病病人的寿命,所以PE可能 成为一个更常见的临床问题。 流 行 病 学 nPE的诊断经常是困难的,并常常被漏诊。 未经治疗的PE死亡率大约为30,但经过 抗凝治疗后,死亡率可降低至。 n从长期来说,反复的栓塞或肺血管系统的 无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。
2、流 行 病 学 为临床目的,将PE分为两大类: n大片状PE: 有休克和或低血压(收缩压 90mmHg或血压下降40mmHg持续15分钟以上,而 不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所 致)。 n若不属于上述情况则诊断非大片状PE。 易 患 因 素 n原发性 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症 抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量 蛋白C缺乏 前凝血酶20210A 突变 纤溶酶原缺乏 V Leiden因子(APC-R) 蛋白S缺乏 异常纤溶酶原血症 因子缺乏 易 患 因 素 n血栓的先天性易患因素是罕见的。 n对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者
3、 、以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者应 认真考虑其发病可能性。 n已确定的最常见的基因缺陷是:对激活的蛋白 不敏感(在90的病例中是由于因子点突变所 致的)、因子II20210A突变、高半胱氨酸血症、 抗凝血酶III(ATIII)、蛋白C和蛋白S的缺乏 易 患 因 素 n继发性 创伤/骨折 卒中 高龄 中心静脉导管 吸烟 妊娠/产后期 慢性静脉机能不全 克隆氏病 肾病综合症 粘滞性过高 血小板异常 外科手术 恶性肿瘤化疗 肥胖 心力衰竭 长途旅行 口服避孕药 假体表面 易 患 因 素 nDVT和PE的发生率随年龄增加而增高,这种趋势可 能归咎于年龄增加常伴发其它疾病,而其它疾病 往
4、往是VTE的真正危险因素(如癌症,心肌梗死) n血栓栓塞的发生率在卒中的患者中(下肢瘫痪) 是30%60%,在急性心肌梗死患者中是5%35%, 在充血性心力衰竭的患者中超过12%。 易 患 因 素 关于制动,即使是短期(一周内)也易于导致VTE 。 n在实施疝修补术的患者中DVT的发生率大约为5%, 腹部大手术为15%-30%,髋骨骨折的患者中为50%- 75%,脊髓损伤的患者中为50%-100%。 n单独的瓣膜置换术后罕见PE;但DVT在冠状动脉旁 路移植术后并不少见(发生率3%-9%)。 n大约1/4的术后PE发生于出院之后;这一比例在那 些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。 易 患
5、 因 素 n在相同的年龄组中,妊娠的妇女发生VTE的 危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其 中75%的DVT发生于分娩前,66%的PE发生于 分娩后。 n虽然口服避孕药可以使DVT的危险性增加3 倍,但年轻妇女的基础发病率非常低(约每 年0.3/10,000)。 易 患 因 素 n近期大规模前瞻性试验证实,绝经后激素替代治 疗也使DVT的危险性增加三倍。但基线危险性仍是 低的(每年约为15/10,000)。大部分专家赞同除非 近期发生静脉血栓性疾病(一年之内),否则DVT史 并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是 冠状动脉疾病的高危妇女。 n最近护士研究(Nurses study)提示吸烟
6、是PE的独 立危险因素。 易 患 因 素 nVTE与癌症之间的关系已被充分证明。近期 的研究表明,10%所谓特发性PE患者随后发 生恶性肿瘤。 n查找PE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史 和体格检查、以及胸部X线片、血常规、基 础实验室检查等常规检查。更多的检查对 诊断无助。 易 患 因 素 n因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现,尸解 常规不分离探查膝盖以下的静脉,所以临床和尸 检研究只在50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源 。另外,还有血栓的脱落和游走,不再能确定血 栓的起源点。 n可以探查到血栓来源的患者中,70%-90%的人在下 腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于 盆静脉即前
7、列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的 血栓栓子数量增加。 易 患 因 素 n约10%-20%的病例,其栓子来源于上腔静脉 区域的血栓。最近有创检查和治疗操作(如 静脉留置管,静脉内化疗)使上肢静脉血栓 也变得更为常见。 n在该病的总发病率中心源性PE仅占小部分。 易 患 因 素 一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与PE 发生率和严重程度之间的关系。 n如果DVT局限于腓静脉,PE的发生率为46%。 n如果股部受累,则上升为67%。 n如果累及盆腔静脉,则上升为77%。 n严重的PE的大部分栓子来自于近端静脉的血 栓。然而,在栓塞前这样的血栓多起源于腓 静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉 自然病程
8、与预后 n未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命) 有很高的复发危险 n抗凝治疗可以减少PE患者75%的死亡率 n大块PE发生之前一周,常有许多小的PE形成。这 些小的PE往往被忽略。 n经过治疗的,非大块性VTE的预后主要依赖于是否 有共存的疾病,例如恶性肿瘤和心血管疾病 症 状 nPE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病( 从血流动力学不稳定到无临床症状和体征)。怀 疑PE的病例中,90%是根据临床症状,例如呼吸困 难、胸痛或晕厥,它们可以单独出现或共同表现 。在一个经典研究中,无心肺疾患的PE患者中97% 的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样,在近 期一个25%的患者既往有心或肺疾
9、病史的系列研究 中,97%的PE患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕 厥。10%的PE是因为肺部X-线或螺旋CT扫描偶然发 现高度提示PE的放射学所见,才被怀疑的。 症 状 n胸膜性胸痛 是PE时最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于 远端栓子刺激胸膜所引起,胸部X线片上可有实变 。这种综合征常常被不恰当地命名为“肺梗死“, 虽然实变在组织学上仅与肺泡出血相关。 症 状 n呼吸困难 通常迅速出现,是由于更靠近中心部位的PE所致。 其血流动力学改变更加显著。个别情况下,数周 内呼吸困难可能是进行性的,缺乏原因的进行性 呼吸困难使人们想到PE的诊断。对于既往有心力 衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能
10、是提 示PE的唯一症状。 症 状 n晕厥和休克 是合并严重的血流动力学反应的中心型PE病人的 特点,常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少 的体征,如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉 和或急性右心衰竭的临床体征。 常规辅助检查 n在评价PE诊断的可能性时,是否存在VTE的危险因 素是重要的。但是,PE确实常常发生于无任何危 险因子的个体。 n单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特 异性所以帮助不大。 n胸部X线片通常有异常表现,最常见的发现为盘状 肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而,这些体征 不是非常特异的。 常规辅助检查 nPE通常伴有低氧血症,但超过的患 者动脉血氧分压(PaO2)正常。
11、n右心室负荷过重的心电图表现( 波形,1V3导联波倒置,右束支阻滞 )可能有帮助。但这种改变通常与严重的 PE相关联,且各种原因导致的右心室劳损 时均可以出现。 D-二聚体 n血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物,急性PE 或DVT时用定量ELISA或ELISA-derived的方法检测 ,敏感性较高(99%),多大于500g/l,因此D 二聚体500g/l对PE的阳性预测价值较低, 因此不能诊断PE或DVT。 n对于那些高龄者,D二聚体的特异性也较低。因此 ,D二聚体检测不能用于这些人群。 放射性核素肺扫描 n肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用 。理由为两点:它是无创的诊断技术,而 且经
12、过广泛的临床试验评价。已证明应用 中极为安全,极少发生过敏反应。 n放射性核素肺扫描由两部分组成:灌注显 像和通气显像 放射性核素肺扫描 其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义 n若结果呈高度可能,对PE诊断的特异性为96%,除 非临床可能性极低,基本具有确定诊断价值 n结果正常或接近正常时可基本除外PE n如结果为非诊断性异常,则需要做更进一步检查 ,包括选做肺动脉造影 计算机螺旋断层摄片术(螺旋CT) n螺旋CT血管造影可以直接看到肺动脉内的 血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损, 部分或完全包围在不透光的血液之间;或 者完全性充盈缺损,远端血管不显影。 n螺旋CT可以较清晰的探测位于主、叶
13、及段 肺动脉内的血栓。对于在亚段及一些远端 肺动脉内的血栓,SCT的敏感性是有限的。 计算机螺旋断层摄片术(螺旋CT) nSCT是一种经济实用的方法,最近一项成本-效益 比值调查结果提出五种最低费用(最低死亡率) 的检查手段都包括SCT。 n螺旋CT诊断PE的准确性一直存在争议,最初的研 究报道与肺动脉造影这一金指标比较,螺旋CT诊 断PE的敏感性及特异性均接近100%。 n对于SCT正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需 要进一步的研究。 超声心动图 n超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸 痛、循环衰竭及需考虑PE诊断的其他临床 情况有用。包括:心肌梗死、感染性心内 膜炎、主动脉夹层、心包填塞
14、及其他。 n如果超声心动图发现右心负荷过重,室壁 运动减弱,同时Doppler显示存在肺动脉高 压的征象,将提示或高度怀疑PE。 肺血管造影 n通常认为在所有非侵入性检查无明确结果 或无法得到结果的患者,可以选择肺血管 造影。 n肺血管造影的敏感性在98%以内,特异性介 于95%-98%。由于有其它种类似PE的疾病, 例如肿瘤引起的动脉阻塞,所以特异性略 低于敏感性。 肺血管造影 n肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一 些相对禁忌证,但目前不存在绝对禁忌证。相对 禁忌证包括:对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、 左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血 小板减少症。严重的肺动脉高压(平均肺
15、动脉压 40mmHg)增加出现并发证的危险,但通过减少造 影剂用量,并发症可控制在合理范围内。 肺血管造影 n直接的PE血管造影征象,包括:血管完全 阻塞或充盈缺损。 nPE的间接征象包括造影剂流动缓慢,局部 低灌注,肺静脉血流减慢或延迟。 n缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PE。 深静脉血栓的检测 n下肢 B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、 腘静脉及探头对静脉的压迫情况。Doppler对确诊 静脉血栓有帮助,但并非必需。B型US显示的栓子 为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为DVT的 特定征象,而且作为唯一的诊断指标。对于有症 状的病人,加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均 较高,分
16、别为95%和98%。但对于腓静脉及无症状 的DVT的诊断结果并不可喜。 深静脉血栓的检测 n下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗,不必 进行进一步的(侵入性)的诊断性检查。 n由于对于怀疑PE的病人US敏感性较低(30 50%),因此正常US结果不能除外PE。 诊 断 n怀疑大块PE的病人,例如休克、低血压, 鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主 动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方 法为超声心动图。 n在血流动力学极不稳定的病人,可仅靠超 声心动检查即可给予溶栓治疗(甚至外科 手术)。 n如果病人通过支持治疗病情稳定,应作出 明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷 过重,所以肺灌注显像、螺旋CT、床旁TEE 常可明确诊断。 一般治疗 n急性大块PE的病人急性循环衰竭是导致死 亡的原因,主要由于肺血管床的横截面积 减少及已存在的