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1、老年人药代动力学特点及常见药物副作用的防范 解放军 306 医院100101 张俊虎 刘刚 王杰松 张捷 王海涛 随着老年人各脏器功能的衰减对药物的吸收分布代谢及排泄功能与青壮年明显不同 老年人内脏功能减退慢性病增多合并用药者也多因而药物副作用发生率也较高不断提高对 老年人药代动力学特点的认识从而提高老年人合理用药水平已成为现代老年医学中一个值得重 视的课题 一 老年人药代动力学特点 ( 一) 药物的吸收减少 老年人胃肠粘膜细胞数量减少消化道运动减弱胃酸分泌减少肠道动脉硬化使血运减少等 影响口服药的吸收而降低药物的疗效在原来比较脆弱的消化功能基础上如果口服抗生素地高 辛氯化钾利尿药或止痛药等很
2、易影响食欲引起恶心呕吐或腹胀便秘及腹泻等使胃肠功 能更差药物在体内吸收更少 ( 二) 药物的分布不均 1 年人体内水分和肌肉组织逐渐减少 脂肪相对增加 特别是女性 脂肪比男性增加更多 亲脂性药物如巴比妥安定及喹诺酮抗菌药可在脂肪中蓄积产生持久作用 2 老年人血浆蛋白随年龄增高而降低药物结合血浆蛋白减少游离药物浓度相对增高 如口服降糖药抗生素有效浓度相对增高 ( 三) 药物的代谢减慢 肝脏是药物代谢的主要器官许多药物经肝脏微粒体细胞色素 P 4 5 0酶系统氧化还原或水 解肝脏微粒体细胞色素 P 4 5 0 酶的生成与活性随增龄而降低使四环素氨基匹林等在血液及组 织中浓度增加半衰期延长 2 0
3、5 0 % 老年人药物代谢缓慢可能是易发生毒性及对药物敏感性 增强的主要原因 ( 四) 药物的排泄减慢 老年人的肾小球滤过率及肾血流量随增龄而减少8 0岁老人为青年人的 1 / 3 使排泄受到限 制如饮水量少更不利于排泄如摄入蛋白质少尿呈碱性则碱性药物( 茶碱止酸药及氯化钾 等) 在碱性尿中易被再吸收从而使药物蓄积半衰期延长出现毒副作用 ( 五) 药物效应 老年人对药物的反应比年轻人强也即对药物的耐受性差其解释有 2点( 1 ) 靶细胞器官 的敏感性增强使一定血药浓度下效应增加即药效动力学作用( 2 ) 血药浓度由增龄而增高即 药代动力学作用 ( 六) 药物的相互作用 同一人患多种疾病且用药种
4、类繁多可能产生药物之间有益的和不良的相互作用甚至产 生严重的毒副作用药物相互作用常通过下列机制构成 1 影响胃肠道的蠕动和吸收 一些药在胃肠道有固定的吸收部位如 V i t B 2和地高辛只能在十二指肠才能吸收如与胃复 安或吗丁啉合用时由于后者增强胃肠蠕动使前者很快离开吸收部位而降低地高辛的疗效 2 抑制药物代谢酶的作用 如氯霉素与双香豆素合用时氯霉素抑制双香豆素代谢的作用使双香豆素浓度增高增强 了抗凝作用引起出血 3 促进药物代谢酶的作用 如苯巴比妥是一种药酶诱导物可使西咪替丁口服抗凝剂及皮质激素等药物加速代谢使 疗效降低 4 竞争血浆蛋白 很多药物可与人体血浆蛋白结合结合力强的药物占据大部
5、分血浆蛋白使结合力弱的药物 呈游离状态致血药浓度增高药效增强甚至出现毒副作用如阿司匹林与青霉素或磺胺类合用 时阿司匹林使后者血药浓度升高药效增强出现不良反应 5 争血浆蛋白 如丙磺舒与青霉素类药物合用时丙磺舒比青霉素类容易通过肾小球分泌进入尿中排泄使青 霉素类较难通过肾小球分泌而从尿中排泄致青霉素血药浓度增高 6 不同性质药物作用于同一受体可起协同或阻抑两种不同作用 如利福平和异烟肼合用可增强抗痨作用亦可加重肝脏损害胃复安和阿托品合用时两药 互相拮抗消弱双方药效老年人用利尿药者较多当利尿药与含肾毒性抗生素( 四环素氨基糖 甙类或头孢类) 合用时使肾毒性加重噻嗪类利尿药减少钙的排出如同时补钙有高
6、血钙的可 能性 二 老年人常见的药物副作用 一体位性低血压 老年人动脉粥样硬化明显血管运动中枢调节机能减弱因而不能灵活 地调节变动的血压当使用某些药物时如血管扩张药降压药利尿药等易发生体位性低血压 故老年人使用这些药物应慎重久坐站立起来一定要缓慢 二永久性耳聋 老年人内耳毛细胞数目减少此时如果用了某些易在耳液中积聚的药物 如庆大霉素链霉素卡那霉素红霉素等药物均具有耳毒性可导致小孩和老人永久性耳聋 上海某聋哑学校 5 3 人中药物致聋者 3 1 人占 5 8 . 5除 3 人属母亲孕期使用药物致聋外其他 2 8 人均为后天使用卡那霉素庆大霉素链霉素致聋老年人内耳毛细胞数目减少上述药物容易 在耳液
7、中积聚导致耳聋而且这种耳聋常被误认为衰老所致应引起重视 三药物性尿潴留 老年人使用抗帕金森病药三环抗抑郁药( 如阿 米替林米帕明盐 酸多塞平等药) 均可引起尿潴留特别是有尿道前列腺功能紊乱的老年人更宜诱发尿潴留例 如阿米替林镇静 作用和抗胆碱能作用均较米帕明强但服用后易引起嗜睡口干便 秘视力 模糊排尿困难老年人易引起尿潴留和麻痹性肠梗阻所以有人主张老年人用三环抗抑郁药 时开始剂量应分多次服用以后逐渐加量可减少副作用有前列腺增生的老年人使用强效利尿 剂也要格外小心 四精神神经症状 老年人脑组织对药物反应敏感其原因是脑细胞数量减少脑血流量 下降和脑活力减退因此对中枢神经抑制药的反应敏感性增高 例如
8、利眠宁具有镇静催眠抗 惊厥等多种功能通常用量 5 2 0毫克就有嗜睡便秘等不良反应若大剂量服用如青年人 服 6 0 0毫克老年人服 6 0 7 0毫克即能引起共济失调( 站立不稳左右摇摆易跌倒) 以及尿潴 留皮疹粒细胞减少等若长期服用可导致药物的依赖性突然停药还会出现停药反应症状 又如盐酸金刚烷胺是一种抗流感病毒药口服 1 次 0 . 1 克每天 2 次服药不得超过 1 0 天如 果自己任意加量每天剂量超过 0 . 2 克即可引起失眠不安共济失调头痛口干语言不清 等精神神经症状癫痫脑动脉硬化老年痴呆症以及其他中枢神经系统疾患者禁用否则会使病 情加重 三 对药物副反应的防范原则 ( 一) 严格掌
9、握用药适应症 1 由于老年人生理衰老病理变化及病情常复杂多变若用药不当反使病情恶化遇到主诉 较多者应明确威胁较大的主要诊断制定治疗的主要方案不要有一个症状给一种药选药时须 考虑药物的副作用是否小于得益如轻型高血压不一定必须药疗 如减少钠盐摄入 增加体力活动 避免精神紧张等可使血压恢复正常即可避免长期服降压药的不良反应对高脂蛋白血症的治疗原 则应首先控制膳食提倡合理的平衡膳食多运动戒烟酒控制血压及血糖必要时选择调脂 药物 2 老年人脑血流灌注减少动脉硬化时更少中枢神经系统比其他系统更易发生功能障碍加 之咳嗽减弱中枢神经抑制药及强型止咳药应慎用临床常遇到高龄老人在感冒咳嗽痰多时安眠 药及止咳药同时
10、服用后痰粘不易咳出致呼吸道阻塞不通引起急性呼吸衰竭 ( 二) 合理掌握药物剂量 1 对补充不足而用的维生素或微量元素等剂量可与一般成人相同 2 抗菌药物剂量应从感染程度致病菌种类肝肾功能状态药动学及药效学特性等几方面 综合考虑因老人体内水分少血浆蛋白低代谢慢肾廓清率低易出现相同剂量下比年轻人血 药浓度偏高的情况故一般剂量应比年龄人略小易发生毒性的氨基糖甙类及万古霉素等应作药物 浓度监测重度消瘦者应按体重计算剂量如庆大霉素 1 1 . 5 m g / k g / 次 3 其他药物剂量一般按 6 5 岁以上减少成人剂量的 1 0 % 7 5 岁以上减少 2 0 % 8 5 岁以上减少 3 0 %
11、经肾排泄的药物按肌酐清除率估算给药剂量 ( 三) 尽量避免采用毒副作用强的药物预防药源性疾病 选择副作用小的药物避免药源性反 应一种药物的副反应常用另一种药物来治疗但这又可能发生新的药物副反应这就会导致恶性 循环所以开始用药时就应当合理选择尽量消除或减少开始时的药物副作用 1 量效关系密切型的药源性疾病 如抗菌药物中的氨基糖甙类强心药中的洋地黄降糖药中的胰岛素降压药抗凝剂及利尿 药等等其毒副作用与剂量密切相关医生完全可以控制剂量而预防毒副作用的出现老年人耐受 性差个体差异大需要严密观察洋地黄及氨基糖甙类抗生素应作血药浓度监测治疗指数小的 药物如氨茶碱亦应作血药浓度监测 2 量效关系不密切型的变
12、态反应 与药物无线性关系很少的剂量就可产生速发性的或迟发性的过敏反应如药物热药疹血 清病血管性水肿甚至过敏性休克如患者为过敏体质曾有药物过敏历史或家庭性遗传病史 应尽量避免应用类似药物如无过去变态反应病史则很难预料 3 长期用药致病型 如肺癌患者突然停用麻醉镇痛药出现戒断症状支气管哮喘或肺间质纤维化患者突然停用糖 皮质激素后出现急性肾上腺功能不全症状长期应用激素后出现二重感染长期应用广谱抗生素 后出现菌群紊乱抗生素相关性肠炎等等应尽量避免发生 4 药后效应型更年期妇女常用雌激素替代疗法有增加子宫内膜癌的可能长期大量应用 抗生素有增加肺间质纤维化的可能 ( 四) 重视药物相互作用预防不良反应 服
13、药品种越多不良反应的发生率越高因为他们之 间发 生相互作用的可能性加大服用 2 种以上药物时有 6 发生相互影响服用 5 种以上时这 种危险性增加至 5 0服用 8 种以上药物时则增至 1 0 0所以患有多种疾病的老人应根据 病情轻重缓急慎选主要药物应用最少药物的最低有效量为上策千万不可多药齐下梦想一日 之内百病皆除须知有时一种药可治多种疾病如钙拮抗剂可同时治疗高血压和心绞痛新近研制 的控释剂多数每天只服 1 次即可如需同时合用药物时以不超过 3 4 种为宜 ( 五)注意用药的时间 很多药物常规应用副作用并不明显而长期服用副作用便显示出 来一定要掌握合适的用药治疗时间当然疗程未满而擅自停药疾病
14、可能还会反复有的糟糕 的还会转成慢性所以一定要听从大夫或药师的意见掌握合适的用药时间 老年人药代动力学特点及常见药物副作用的防范 解放军 306 医院100101 张俊虎 刘刚 王杰松 张捷 王海涛 论文摘要 随着老年人各脏器功能的衰减对药物的吸收分布代谢及排泄功能与青壮年明显不同 老年人内脏功能减退慢性病增多合并用药者也多因而药物副作用发生率也较高不断提高对 老年人药代动力学特点的认识从而提高老年人合理用药水平已成为现代老年医学中一个值得重 视的课题 老年人药代动力学特点 老年人大部分脏器功能减退如胃肠粘膜细胞数量减少消化道运动减弱胃酸分泌减少肠 道动脉硬化使血运减少等影响口服药的吸收而降低
15、药物的疗效体内水分和肌肉组织逐渐减少脂 肪相对增加药物结合血浆蛋白减少游离药物浓度相对增高药物代谢缓慢也是易发生毒性及 对药物敏感性增强的主要原因肾小球滤过率及肾血流量随增龄而减少从而使药物蓄积半衰期 延长出现毒副作用对药物的反应比年轻人强也即对药物的耐受性差同一人患多种疾病且 用药种类繁多不同性质药物作用于同一受体可起协同或阻抑两种不同作用使预期疗效难以实 现老年人常引起的药物副作用有体位性低血压永久性耳聋药物性尿潴留精神神经症状等 对药物副反应的防范原则 ( 一) 严格掌握用药适应症 1 由于老年人生理衰老病理变化及病情常复杂多变若用药不当反使病情恶化遇到主 诉较多者应明确威胁较大的主要诊
16、断制定治疗的主要方案不要有一个症状给一种药选药时 须考虑药物的副作用是否小于得益 2 掌握药物剂量抗菌药物剂量应从感染程度致病菌种类肝肾功能状态药动学及药效 学特性等几方面综合考虑经肾排泄的药物按肌酐清除率估算给药剂量尽量避免采用毒副作用强 的药物预防药源性疾病选择副作用小的药物避免药源性反应一种药物的副反应常用另一种 药物来治疗但这又可能发生新的药物副反应这就会导致恶性循环重视药物相互作用预防不 良反应 服药品种越多不良反应的发生率越高因为他们之间发 生相互作用的可能性加大服 用 2 种以上药物时有 6 发生相互影响服用 5 种以上时这种危险性增加至 5 0服用 8 种以 上药物时则增至 1 0 0所以患有多种疾病的老人应根据病情轻重缓急慎选主要药物应 用最少药物的最低有效量为上策千万不可多药齐下梦想一日之内百病皆除 3 用药的时间 很多药物常规应用副作用并不明显而长期服用副作用便显示出来 一定要掌握合适的用药治疗时间当然疗程未满而擅自停药疾病可能还会反复有的糟糕的还 会转成慢性所以一定要听从大夫或药师的意见掌握合适的用药时间
