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1、痛风的中医辨证和防治 提纲 一、现代医学痛风的定义和发病的机制 二、痛风的现代医学诊断 三、痛风的中医定义和历史 四、痛风的中医发生机理 五、痛风的中医辨证和治疗 六、痛风的防治 一、痛风的定义 痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关 节病 ，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的 高尿酸血症直接相关。痛风特指急性特征性关节炎 和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现 关节破坏、肾功能受损. 痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴 痛风的发病机制 嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少 尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风 高尿酸血症的定义 高尿酸血症：是指370C时血清中尿酸含量 男性超
2、过416mol/L (7.0mg/dl)； 女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度 时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改 变。 高尿酸血症痛风 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病 尿酸的排泄 内源性尿酸 每天产生750mg 尿酸池（1200mg） 肾脏排泄2/3 肠内分解 1/3 外源性尿酸 80 % 20% 进入尿酸池 60%参与代谢每天排泄500-1000mg 血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因 排出
3、减少 合成增加 混合 成年人的高尿酸血症-排出减少占90 高尿酸血症的影响 痛风性急性关 节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿 酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石 痛风病程分期 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期 二、痛风性关节炎 急性关节炎是痛风最 常见的、最初的临床 表现 尿酸钠盐沉积在关节 滑膜、软骨、骨、周 围软组织 痛风性关节炎受累关节: 跖趾关节 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘 痛风性关节炎临床特点 急、快、重、单一、 非对称 第一跖趾关节多见， 数日可自行缓解 反复发作，间期正常 反复发作逐渐影响多 个关节 大关节受累时可
4、有关 节积液 最终造成关节畸形 痛风急性发作诱因 饮酒 过度 疲劳 创伤 受 凉 药物 高嘌呤饮食 手术（术后35天） 放疗 痛风间歇发作期 痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明 显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减 少和预防急性痛风发作。 间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐 缩短 慢性痛风石病变期 痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘 液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇 跖、指腕、膝肘等处。 痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标 志 痛风性肾病 痛风性肾病： 慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、 蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症
5、。 急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高， 大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管 ，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急 性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。 尿酸性肾结石：20以上并发尿酸性尿路结石，患 者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。 痛风临床表现 X线 早期正常 软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨关节软骨边缘破坏边缘破坏 骨质骨质凿蚀样缺损凿蚀样缺损 实验室检查 血尿酸、相关血脂、血糖 尿尿酸、PH值 关节液鉴别晶体、炎性 组织学检查尿酸盐结晶 X线骨质破坏 急性痛风关节炎分类标准 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸
6、盐结晶，或 具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项 急性关节炎发作1次 炎症反应在1天内达高峰 单关节炎发作 可见关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧第一跖趾关节受累 单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 高尿酸血症 不对称关节内肿胀（X线证实） 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） 关节炎发作时关节液微生物培养阴性 三、痛风的中医定义 痛风是由湿浊瘀阻、留滞关节经络，气血不畅所 致。以趾、指等关节红肿疼痛 或伴发热等为主要 临床表现 痛风在中医临床上属于“痹证”、“历节风” 范畴。中医认为痛风一证多因过食高粱厚味或动物 内脏高嘌呤食物，使之脾胃功能失调，以至于湿热 内生。痰浊凝结于经络血脉导
7、致气血不通而患痛风 病。 痛风的中医历史 中医药学对于痛风性关节炎早有认识，古人亦 称 之为“痛风”，历代医家对此病均有所认识和论述 ， 但与现代医学中的“痛风”概念不完全相同。 急性痛 风性关节炎属于中医“痹病”、“历节、 “白虎历节”等 范畴，汉 张仲景金匮要略记 载：“寸口脉沉而弱，沉即主骨， 弱即主筋；沉 即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水 伤心，历 节黄汗出，故名历节”；“盛人脉涩小，短气， 自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒当风所致。 ”首 次提出“历节”之名，并指出体胖之“盛人 ”易患此病。 金元时期，朱丹溪著格致余论，曾列痛风专 篇，并云 ：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后
8、或 涉水或立湿 地寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞， 所以作痛，夜则 痛甚，行于阳也。”丹溪心法言：“痛 风者，四肢百 节走痛，他方谓之白虎历节。”明张景 岳景岳全书脚 气中认为，外是阴寒水湿，今湿邪 袭人皮肉筋脉；内由 平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与 湿邪相结郁而化热，停留 肌肤病变部位红肿潮热， 久则骨蚀。清林佩琴类证治 裁：“痛风，痛痹之一 症也初因风寒湿郁痹阴分， 久则化热致痛，至夜 更剧。” 等等， 由此看出，由于受 历史条件的限制，历代医家对痛 风、痹证、历节等病证混 为一谈。但是，中医药学对 痛风的病因、病机、体质、体 征、诱发因素等做了细致 的观察与探讨，为后世医学研究 奠定了基础。
9、 四、痛风的中医病因病机 痛风是由湿浊瘀阻，流滞关节经络，气血不畅所 致，非一般风邪所为。湿浊之邪，非受于外，而主 生 于内。一般痛风患者多发于中老年人、丰腴之 人，其 脏器渐衰，若嗜食膏粱厚味，久之损害脏 腑功能，尤 以损害脾肾清浊代谢功能最为突出。 脾失健运，升 清降浊无权，肾乏气化，分清泌浊 失司，水谷不归正 化，浊毒内生，滞留血中，随 血行散布，发生一系列病 变。 五、痛风的中医辨证和治疗 中医诊断标准： （1）多以单个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧 如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症。 （2）多见于中年老年男子，可有痛风家族史。常因劳 累，暴饮暴食，吃高嘌呤食物，饮酒
10、及外感风寒等诱 发。 （3）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。继则 足踝、跟、手指和其他小关节，出现红肿热痛，甚则关 节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节周围及耳廓、 耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”（痛风石）。 （4）血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增 高。 （5）X线摄片检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不 整齐的穿凿样圆形缺损。 证候诊治 1.湿热蕴结证：局部关节红肿热痛，发病急骤，病 及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦 闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄,或黄腻 ，脉弦滑数。 治法：清热利湿，通络止痛 中成药：新癀片、湿热痹颗粒/片/胶囊、痛风定胶 囊、四妙丸等。 证候
11、诊治 2.脾虚湿阻证：无症状期，或仅有轻微的关节症状 ，或高尿酸血症，或见身困倦怠，头昏头晕，腰膝 酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红， 苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。 治法：健脾利湿，益气通络 中成药：补中益气丸、参苓白术丸、益肾蠲痹丸 等。 证候诊治 3.寒湿痹阻证：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热， 痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌 肤麻木不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。 治法：温经散寒，除湿通络 中成药：寒湿痹颗粒/片/胶囊。 证候诊治 4.痰瘀痹阻证：关节疼痛反复发作，日久不愈，时 轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强 直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，
12、脉弦 或沉涩。 治法：活血化瘀，化痰散结 中成药：瘀血痹颗粒/片/胶囊。 证候诊治 5.肝肾阴虚：病久屡发，关节痛如被杖，局部关节 变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉 拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干，舌红少苔 ，脉弦细或细数。 治法：补益肝肾，通络止痛。 中成药：乌鸡白凤丸、仙灵骨保胶囊等 病案举例 一诊：患者陈某，女52岁，双膝关节反复发作疼痛 2年多，近7天来疼痛加重，活动稍欠佳，屈伸不利 ，无红肿、热，纳呆，大小便正常。既往史：痛风 关节炎史 体查：双膝无明显红肿，局部皮肤无发热，关节活 动尚可，浮髌试验（-），舌质淡胖，苔白，脉细 弦。检验 ：2016.9.30血尿酸:4
13、28umol/l. 诊断：痛风（脾虚湿阻证） 方药：苍术痛风宁汤加砂仁 四诊：服药后，膝关节痛消失，活动正常， 2016.10.31血尿酸:280umol/l 外治法 1 中药外敷 辨证选用中药外敷法，湿热蕴结证，酌情选用清热 除湿、宣痹通络之品，如芙黄膏或如意金黄膏；寒 湿痹阻证，酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物 ，如乌头汤制成散剂，黄酒调匀外敷，每隔6-12小 时换药1次。 外治法 2 中药熏药或熏洗 辨证选用中药熏药或熏洗治法，湿热蕴结证，酌情 选用清热利湿，通络止痛药物；脾虚湿阻证，酌情 选用健脾利湿，益气通络药物；寒湿痹阻证，酌情 选用温经散寒，除湿通络药物；痰瘀痹阻证，酌情 选用
14、活血化瘀，化痰散结药物。每次40分钟，每日 1-2次。 针灸治疗 1.体针 （1）取穴 主穴：第1组 足三里，阳陵泉，三阴交 第2组 曲池 配穴：第1组 内踝侧取太溪，太白，大墩 外踝侧取昆仑，丘虚，足临泣 第2组 合谷 （2）操作方法 病变在下肢，主穴与配穴取第1组，病变在上肢则取第2组。以 主穴为主，根据部位酌加配穴，以1-1.5寸30号毫针刺入，得气 后采用提插捻转补泻手法，急性期发作期用泻法，缓解期用平 补平泻，均留针30分钟，每隔10分钟行针一次，每日或隔日一 次，10次一疗程，疗程间隔3-5天。 针灸治疗 2.三棱针刺络放血: 有活血祛瘀、通络止痛的功效 ，多在痛风急性发作时采用。
15、取阿是穴，放血1 2ml，每周23次。 还可选用火针疗法、雷火灸、梅花针扣刺结合拔罐 法等方法治疗。 六、痛风的防治 （一）护理 1.饮食护理 保持理想体重，适当限制脂肪，限制食盐摄入，禁 酒限烟，低嘌呤饮食，通过健康教育使病人了解常 见食物的酸碱性及嘌呤含量，使之能够合理地安排 日常饮食。 不同食物的嘌呤含量 根据食物的嘌呤含量多少，把食物分成以下四 类： 1.无嘌呤食物 2.低嘌呤食物：每100g含嘌呤含量 75mg。 3.中嘌呤食物：每100g含嘌呤含量75-150mg 4.高嘌呤食物：每100g含嘌呤含量100- 1000mg. 食物中的嘌呤含量规律：内脏肉、鱼干 豆、坚果叶菜谷类淀粉类、水果。 嘌呤含量75150mg: 鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鳗 鱼、贝壳类产品。 熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑。 扁豆、干豆（黄豆、蚕豆等） 嘌呤含量1501000mg: 动物内脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、
