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1、小儿重型颅脑损伤120例分析 作者：黄登朝 孙守波 贺志刚 【关键词】 颅脑损伤小儿重型颅脑损伤是指头部外伤后年龄小于14岁，GCS38分，伤后昏迷再昏迷时间在6h以上。由于小儿与成人的颅脑解剖及病理生理有不同的特点，现将我院近10年来收治的120例小儿重型颅脑损伤病例总结如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组120例，男93例，女27例;年龄在6个月14岁，平均年龄6.54岁。1.2 致伤原因 车祸87例，坠落伤13例，跌伤8例，打击伤4例，其他伤8例。1.3 损伤类型及主要合并伤 本组闭合性颅脑损伤103例（85.83%），其中脑挫裂伤38例，原发性脑干损伤17例，硬膜外血肿28例，硬膜
2、下血肿3例，脑内血肿4例，多发血肿13例。开放性颅脑损伤27例（22.5%）。合并颅骨骨折者84例（70%），其中粉碎性或凹陷性骨折65例，颅底骨折15例，伴四肢骨折30例。闭合性胸腹部损伤6例，癫痫4例，硬膜下积液3例。1.4 临床表现及辅助检查 本组患儿以意识障碍、瞳孔改变，呕吐为主，部分患儿出现生命体征紊乱如高热、呼吸功能障碍等。入院时全部进行了头颅CT检查及X线检查。1.5 治疗与结果 本组57例患儿施行手术治疗，根据伤情行血肿清除，内外减压或血肿清除术，开放性颅脑损伤行清创术。脑脊液漏行保守治疗，超过1个月者行硬脑膜修补或填塞术。非手术治疗63例，给予吸氧、脱水、抗渗出、抗休克、预防
3、感染对症处理。对估计昏迷时间较长，有呼吸道梗阻者，尽早行气管切开。对有中枢性高热者，给予物理降温、人工冬眠、冰帽等治疗。病情稳定后，即给予恢复脑功能治疗。有4例于入院后6h内死亡，2例于7日内死亡，其余114例患儿按GCS标准，于伤后1年内随访，结果为:痊愈103例（90.35%），中残3例（2.63%），死亡8例（7.02%）。2 讨论本组资料显示硬膜外血肿的发生率明显高于硬膜下血肿及脑内血肿，占25%，而脑内血肿及硬膜下血肿则分别为3.33%、2.5%，多发性血肿占10.08%。其原因多系:（1）本组与完全性脑损伤的大宗案不同，所有病例均选择重型病例。（2）本组患儿主要以机动车撞伤、坠落伤
4、为主，颅伤、脑伤及四肢伤均较重，本组合并有颅骨骨折者高达66.7%，且多数为凹陷性粉碎性骨折，容易在暴力作用处造成血管的断裂，静脉窦的破裂，硬脑膜与颅骨的分离。产生硬膜外血肿。本组28例硬膜外血肿，有4例并无颅骨骨折（手术中确诊）。这比成人无颅骨骨折引起硬膜外血肿的发生率明显为高 1 。这是由于小儿颅骨弹性大，在外力作用时，易产生变形，在受伤的瞬间，使颅骨与硬脑膜分离，形成间隙，其通过血管被撕裂造成出血。故对X线片显示没有颅骨骨折的小儿，应做常规头颅CT检查。小儿重型颅脑损伤的临床表现重而且复杂。伤后原发性脑损伤重、原发性昏迷重、时间长，本组中有1例昏迷长达15天。部分患儿意识可表现为模糊，与
5、实际的脑损伤程度不一致。涉及到丘脑附近的血肿或挫伤，即便CT表现损伤很小或血肿很小，昏迷时间也很久。本组中15.30%的患儿有高热，2.50%患儿体温不升，还有18.34%的患儿血压不稳，并出现明显的呼吸功能紊乱，这些多因小儿脑发育不健全，脑干网状结构机能未健全有关 2 。小儿对外伤的代偿能力较成人强。这就意味着当小儿出现脑疝时，颅内的代偿已发挥到最大值，必须尽快手术清除血肿，解除脑受压，这是降低颅内血肿患儿死亡率的一个原则。本组有8例死于脑疝，且死亡均发生在手术后36h内。小儿对颅内压急剧变化的代偿能力很快发挥到顶点，一旦发生脑疝，此时即便是清除了血肿，也在短期内很快死亡。积极处理合并伤，防
6、治并发症。本组死亡病例中，有3例死于失血性休克，1例死于肺部感染后呼吸道梗阻。重型颅脑损伤患儿，呕吐频繁，小儿气道短，容易误吸而引起梗阻。是以对估计昏迷时间较长者应早期做气管切开，保持呼吸道通畅。小儿对失血的耐受性差，往往很少出血即可发生血容量不足，引起循环衰竭。因此，对合并有胸、腹伤、骨折等患儿，应及时控制出血，补充血容量，维持正常循环。对合并有高热者应及早降温，必要时用人工冬眠。对于有神经损伤的患儿，应尽早给予脑神经营养药物治疗。参考文献1 李能德，瘳文满，毛伯镛，等.无颅骨骨折的硬膜外血肿37例.中华外科杂志，1985，23:553.2 蒋先惠.小儿神经外科学.北京:人民卫生出版社，1994，123-151.
