高频振荡(HFOV)通气讲解

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1、 高频振荡(HFOV)通气 云南省第一人民医院儿科 许小艳 1 高频通气(HFV)为机械通气的一种形式,是以小 潮气量、高频率方式进行通气, 70年代后期起即应用于临床,儿科主要用于新生 儿重症呼吸衰竭的治疗,尤其用于需高正压通气的严 重呼吸衰竭的早产儿。 与常频机械通气(CMV)相比HFV优越性主要在于 减少气道中的压力波动, HFV时因能募集更多的肺 泡使肺处于均匀充气及合适容量状态,故减少了 CMV过程中短期及长期并发症如气漏及慢性肺部疾 病(CLD)。 高频振荡通气(HF0V) 浙江大学医学院附属儿童医院，孙眉月高频通气的临床应用临床儿科杂志 2 高频通气机根据呼气特征主动、被动及混合

2、 型分为3类: 高频喷射通气(HFJV, 呼气为被动,目前已很少 应用); 高频气流阻断(HFFI, 呼气呈混合型); 高频振荡通气(HFOV) 呼气呈主动型。 目前国内、外常用的HFV形式有2种: 即HFFI及HFOV 儿科主要用HFOV,它可调节呼气末正压 (PEEP)/或平均气道压(MAP),使肺扩张至 合适容量,维持恒定,改善通气氧合 3 4 常频机械通气(CMV)的问题 高PIP,高Vt,低PEEP-肺损伤 ARDS的肺保护策略: 低PIP, 低Vt 由于Vt太小,容易造成CO2潴留, 单纯的低潮气量通气策略受到质疑，高 PEEP（1620cmH2O）+低潮气量可能是更 完善的肺保护

3、策略 5 高频是小PIP, 小Vt(1-3ml/kg). 高PEEP. 但是 频率很高,而且是主动排除CO2.对PCO2有很好的 控制 HFOV的MV=Vt*Vt*f, 不同于常频是 MV=Vt*f. 所以,小小的Vt仍有很高的MV去排除 CO2. 气道压在肺泡是很小的范围内变动.不像常频那 样压力变化范围大.所以剪切力很小. 高频的优点 严重新生儿呼吸衰竭如RDS 肺炎、胎粪吸入综合征(MAS) 先天性肺发育不良 先天性膈疝 肺气漏 持续性肺动脉高压 严重腹胀:HFOV可改善气体交换,对血液动力 学影响小 目前常用HFOV的疾病 6 7 HFOV的操作 操作很简单,只有4个参数 Pmean(

4、PEEP) : 主管改变氧合好坏 振幅=吸气峰压-PEEP, 也管改变氧合好 坏 振荡频率： 主管PCO2排除 ,频率一般根据 体重设定 吸呼比: 活塞在吸气位的时间 Pmean(PEEP):高频通气时氧合由吸入氧浓度及平均 气道压力控制,常用的通气策略有2种: 一种为高容量/高压力通气策略:以维持肺容量于 肺泡关闭压之上,确保肺呈复张状态,推荐的MAP比 CMV时的MAP高25 cmH2O,高容量策略常用于均 匀性肺部疾病如RDS; 另一种为低容量/低压力通气策略:应用的目的为 减轻或减少气压伤,推荐的MAP可与CMV时的MAP 一致,用于非均匀性肺部疾病如肺炎或MAS,亦可用 比CMV的M

5、AP低2 cmH2O左右,如用于治疗气漏时 。 设置原则 8 振幅:HFV时CO2的清除受振荡幅度(即P)的影响 ,振幅越大,CO2清除越多,其次亦受频率影响,降低 频率可增加CO2清除。 振幅需根据疾病性质、肺顺应性及PCO2等决定,一 般需调至可见合适的胸壁振动。频率一般设于 812 Hz之间,接近于肺的共振频率,胎龄较小的频 率可略高,胎龄较大的频率可略低 设置原则 9 设置前准备: 了解疾病性质,决定应采用高容量或低容 量策略; 根据年龄或胎龄尽量选用此年龄段最大管 径的气管插管; HFV应用前1 h应摄胸片观察肺容量大小 持续脉率血氧饱和度(SPO2)、心率、呼 吸监测及定期血压监测

6、。 10 开始设置与调节 设置需根据疾病性质及用HFOV前的PO2及 PCO2值, 开始设置:FiO2=100; Pmean比常频高 2-5cmH2O, 急性肺损伤,RDS,ARDS 的实施: 先将Pmean调到高于常频的1-2CMH2O,然后,逐 渐增加Pmean.每次增加1-2cmH2O,直到充分肺 复张. 将吸气时间设置于占33% 频率设至812 Hz,肺顺应性好、体重较大新生 儿可设置略低频率,将振幅调至合适的胸壁振动 11 氧合不满意时增加FiO2及MAP,通常每次增加 MAP为12 cmH2O,根据PCO2调节振幅每次或增 或减均匀调整5%10% 如能在FiO2降低到低于0.65.

7、PO2正常或 SPO290%,PCO2 都能正常,说明以达到肺容量 已复活,此后,就可以逐步降低Pmean 开始设置与调节 12 肺复张的标志是: (1) 当FiO20.9为宜; (2) 胸片透亮度及隔肌位置:以横隔在第8-9后 肋水平为宜.如胸片显示充气过度,(肺透亮度过 高,膈面低于第九肋后肋,壁层胸膜膨出)或明显 .心功能受限制时应降低Pmean, 13 撤机: 在氧合改善后,先降Fio2;再降Pmean 氧浓度每次下降5%,当降至30%后再降低MAP。 根据血气逐步调低MAP,约每2小时下降2 cmH2O 。如下降MAP太快造成肺不张时需增加MAP水平 并需回复至略高于撤机前水平。当F

8、iO2下降至 30%,MAP下降至8 cmH2O时可直接撤机,亦可转 换至CMV过渡或鼻塞CPAP过渡。 14 HFOV时的监护 1. 临床观察:心率、呼吸运动(自主呼吸)、胸廓 运动度及血压(每12小时2次),自主呼吸过 多时必需应用镇静剂如芬太尼25g/ (kgh)维持,必要时(在保证气管插管位置正 常或肺容量合适情况下)亦可用肌肉松弛剂。 2. 血气分析: HFV后1 h必需作血气分析,根据 血气调整HFV参数,每次调整参数后12 h需 要重复血气。 15 3.无创SPO2及经皮二氧化碳(Tc PCO2)测 定:HFV时应持续监测SPO2,早产儿应维 持于85%95%间,超过此值时应降低

9、 FiO2,而不是立即调低MAP,SPO2下降 应立即观察胸壁震荡情况,并立即摄胸片 注意肺野有否过渡充气或低充气现象,有 条件时同时作Tc PO2监测。 HFOV时的监护 16 4.胸部X光片:HFV后1 h必须摄X光胸片,注意 肺容量应维持右肺于第8后肋,当右肺至第9后肋 时应降低MAP,使其恢复至第8后肋,以后6 h重 复胸片,次日起每天重复胸片,除肺容量外观察 时尚需注意肺透亮度。 HFOV时的监护 17 HFOV时注意点 1.气管插管必须根据胎龄选用最大号的,因为 振荡压力会随着插管长度而衰减,小号插管压 力衰减更多。 2.尽量减少吸痰次数(1次/24小时),以免气道 压和肺容量的丧

10、失引起肺不张,当疑有痰堵塞 或分泌物多时应及时吸引, 吸引时脱机后常导 致功能残气量丢失、氧合恶化,此时需较原水 平提高MAP 5cmH2O左右持续15 s使肺复张 ,在更换体位时亦需注意最好不脱机。 18 3.MAP增加不能过快,如需高MAP(2530 cmH2O)持续扩张肺泡时,亦不能超过1020 s,而且 亦不能在短时间内忽然增加压力过快(至少用1020 min时间),否则会因胸腔压力突然改变而使血液动力 学恶化。 4.每次调低振幅及频率后应监测PCO2,必须注意易 忽视的低碳酸血症。 5.RDS患儿最好先用肺表面活性物质后再用HFV。 6.呼吸机管道水应及时排除,否则因阻力增加会影响

11、通气效果。 HFOV时注意点 19 当气道有阻塞病,有痰,将影响振荡的传递, HFOV的效果不显著.甚至于产生气压伤. 一旦顺应性改进,应降低Pmean以减低对循环的 影响. 所谓HFOV会引出颅内出血是在低肺容量下才出现 的,只要采用肺复张策略,即应用高肺容量策略.可以 避免. HFOV时注意点 20 21 HFO 与 CMV, SIMV 或CPAP重叠 频率范围: 5-15 Hz 设置不同吸/呼比 (33% , 40% , 50%) 22 1.HFOV参数设置及调节:采用最小压力策略，先将震荡频 率(f)设为10 Hz，振幅( P)为3550 cmH2O 初调 以看到或触到胸部明显振动，根

12、据PCO2 调整P和f； 平均呼吸道压(Pmean)从10 cmH20开始；当氧合不理 想时，再适当调高Pmean，每隔10 min增加l2 cm H20，可增至1520 cm H20；一旦FiO2 0.6和血 气正常，即优先下调Pmean。 2.撤机:HFOV+SIMV通气48 h后，当FiO 04、 Pmean8 cmH20时考虑停止高频通气，转为SIMV过 渡， 扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院 案例1：新生儿科高频振荡叠加同步间歇指令通气治疗新生儿胎 粪吸入综合征 中国医药导报2011 23 广西钦州市妇幼保健院新生儿急救中心,2011 1.高频振荡通气相关参数：FiO 30-80，

13、频率 (f)：1O12Hz，振幅3045cmH2O，平均呼吸 道压(MAP)815cmH2O，低氧血症时：提高 FiO2 和或提高平均气道压(MAP)；高碳酸血症 ：下调振荡频率和或提高振荡压力， 2.撤机：当Fi020.3，MAP8cmH2O，振荡压 力3545 cmH2O，振幅2.53.5级，血气正常 案例2:高频振荡通气叠加常频通气治疗新生儿重症气胸的临床疗效研究 1.初始参数：振荡频率(F)1015Hz，振荡压力幅度 (P)2540cmH20，Pmean 1520cmH20，FiO2 0.61.0，吸呼比(IE)33，或以见到或触到胸 廓有较明显振动为度.如需提高PaO2 ，可上调Fi

14、O2 0.050.10、提高Paw 12cmH20，如需降低 PaCO2，可提高 P 510cmH20、降低Paw2 3cmH20。 2.撤机:FIO2:0.30-0.35， Pmean :l015cmH20 南方医科大学南方医院新生儿科,浙江临床医学,2012 案例3:高频振荡通气在新生儿呼吸窘迫综合征治疗中的应用 24 1.HF0V组应用模式：Fi02：0.6-0.8；RR：8 10 Hz；Ti：33 ；MAP：1220 cm H2O； 振荡幅度35级，振荡压4070 cm H2O； 2.撤机:FiO204，RR 8 Hz，MAP8 cmH2O ，振荡幅度 20级，振荡压2O-25 cmH

15、2O时 ，血气分析正常，则过渡到SIMV通气模式， 。 厦门市妇幼保健院新生儿科,2011,临床儿科杂志 案例4:高频振荡通气在新生儿胎粪吸入综合征中的应用 25 湖南省邵阳市中心医院新生儿科,临床儿科杂志,2011 1.初调参数：FIO2 0.41,0，频率915 Hz(1 Hz=60次main)，振幅置于零位，平 均气道压(MAP)10-15 cmH2O，增加振幅以 看到或触至胸廓有较明显振动为度，约为20 35 cmH2O； 2. 撤机：患儿临床症状改善，FIO2 03， MAP 8 cmH2O且血气 案例5:高频振荡通气治疗新生儿肺出血的临床研究 26 福建省厦门市妇幼保健院新生儿科，福建医药杂志，2010 1.高频组用持续气道正压(CPAP)模式，初调参数为FiO =06，RR 812 Hz， MAP 1016 cmH2O，振 荡幅度3.04.5级，振荡压3O60 cmH2O。间歇性 高频组则是2 h用常频机械通气，模式及参数同常频组 ；2 h用高频振荡通气，如此常频、高频交替进行。 2.撤机：Fi02O.4，振荡频率(RR)89 Hz， 平 均动脉压(MAP)68 cmH2O，振荡幅度225级， 振荡压2030 cmH2O 案例,6：间歇性高频振荡通气治疗新生儿肺不张20例疗效观察 27