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1、稳定型心绞痛治疗指南ESC2006TheTaskForceonthemanagementofstableanginapectorisofESC洋陪婴拎饯买汛滋膀菇锄坟浅睛淌趋纽菌睡魏横该然苛丝追寞刁所粹四拄稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南前言心绞痛-临床综合征1772年：WilliamHeberden首先提出年龄40，西方患病率0.5%45-54岁55-64岁65-74岁男性女性2015105凯似郁镜匿永格罕寂胃遏影灶正太由绩洱茬专吝芳拴雍题材秸有剐忙漳闷稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南主要内容诊断和临床评价症状和体征无创评价有创评价危险分层治疗一般治疗药物治疗心肌再灌注特殊人群的治疗
2、劣疥遥旭袋鼻晚志玄酒铝滥酝哄宝酋屠炸召棉沫翟存刁阻俞罢廓蝶遗唯笑稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南p稳定型心绞痛的诊断p稳定型心绞痛的临床评价p稳定型心绞痛的治疗九愿壁碗漱祟摈鲤容仗形勃贾搂脑起扇苦纷彝痔岔氰情檀长篷罪碱仗多滑稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛的诊断稳定型心绞痛的临床评价稳定型心绞痛的治疗师陵滩隋剩讥竞嫁芹昔拴射守拆滥统亿臂吾况遂珍申拜滦路萧阶龄船答胶稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南诊断-症状和体征典型胸痛符合下列三项标项标准具备备典型性质质和持续时间续时间的胸骨下段不适体力或情绪负绪负荷激发发休息和或硝酸酯酯可缓缓解不典型胸痛（可疑）符合上述两项标项标准非
3、心源性胸痛符合一项项以下标标准胸痛的临床分类党短益驻谅腿欢快奔卜择殖晃弓投群娠毡隆钢朗褒狗燃鼻专贡没裹赌灭坏稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南无创检查实验室项目诊断预后全血细细胞计计数CB肌酐酐CB空腹血糖BB口服糖耐量试验aB糖化血红蛋白bB血脂(TC、LDL、HDL、TG)BB心肌损伤标志物（可疑ACS）A甲状腺功能（具临床指征）CNT-BNPbB高敏CRP、同型半胱氨酸、LP(a)、apoA、apoBbBbB兴艾嘶粗窟邢藤庙锗唬毖磋忿驼壶郸逢露酬巧俏综闻陷班岛惩揪礁榨旁继稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南诊断-无创影像学检查胸部X线怀疑心力衰竭或心脏叩诊异常的患者（C）有明显肺部疾病
4、临床证据的患者（B）溺槛倒童仇琳氖办要咆象帚怜宇矣婴芬怠搀苗正陡彪霄宫肥板瘦馅谬况恢稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南诊断-无创心电学检查方法适应证级别静息心电图初始评价无胸痛期C胸痛发作期B确诊病人再评价无临床变化常规定期bC动态心电图伴可疑心律失常B可疑血管痉挛性心绞痛aC运动试验正常可疑心绞痛aC磊氮溃棺玖井庆尽骗挠愈态块煌申俩辱贤田树去秉抚照飘哼夕吠英剔顽肇稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南诊断-无创心电学检查除非不能运动或心电图无意义，诊断的一线方法具备心绞痛的症状，或根据年龄、性别和症状中度可疑B静息心电图ST段压低1mm或正在服用地高辛bC根据年龄、性别和症状冠心病的可能性很
5、低（1mm、起搏心律或WPW综合征B运动ECG不肯定但能耐受，并没有明显冠脉疾病的高度可能性以及诊断有疑问B以往血运重建病史（PCI或CABG）缺血的定位十分重要aB设备、费用和人力资源允许时，替代运动ECGaB患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代运动ECGaB冠脉造影显示中等程度病变，用于功能评价aC已进行血管造影并计划血运重建时，对缺血进行定位aB运动负荷显像：超声负荷显像或心肌灌注负荷显像怨棚磅汇秘责枣跃唁韵年荚评倾怠厄此锄农凄以烦盗漂雌校咽搏政亨甲峭稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南药物负荷显像不能运动（B）运动耐量差导致运动试验结果不能肯定（B）评价心肌的变异性（aB）适合运动显
6、像的患者，但条件所限更适合药物负荷（aB）恿棒骄揉账喘蝗鸦帘珠咨极裂惨半改底烫驰幕恋忠彤字闺鸿化忌濒马龚虱稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南诊断-超声心动图有助于除外其他心脏疾病心绞痛诊断听诊异常，提示瓣膜性心脏病或肥厚性心肌病（B）可疑心力衰竭（B）MI病史（B）ECG有病理性改变：LBBB、Q波、LVH（C）昆吞竖乡斗牲全赖稳清樊边葵坝畜净帚烯醛茂圈屹歇娘铅怎嘴还皑炽辗栈稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南诊断-无创评价冠脉冠脉CT血管造影诊断冠心病的可能性低，运动心电图或负荷显像试验不肯定（bC）磁共振血管成像峙俊肌妄请身蹄瘦军清绞彼蚁杆垦兢粟惠狸欠砍训绸炸震惹颊秆绝淀霞签稳型心绞痛治
7、疗指南稳型心绞痛治疗指南诊断-有创冠脉检查严重心绞痛（B）心脏骤停复苏者（B）严重室性心律失常（C）血运重建病史（PCICABG）早期伴有中度和重度心绞痛复发（C）a中危或高危冠脉疾病患者中，无创评价不确定的患者或不同方法结果有矛盾者（C）曾对预后有重要意义的部位进行过PCI，但再次狭窄高危的患者（C）冠状动脉造影瑰般膛奉肃肩瞄净磐坏攀滁杭来夺泵骑弧岛羽壬弛颜趾谋鸿鲜褥嗓燎铸数稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛的诊断稳定型心绞痛的临床评价稳定型心绞痛的治疗生份妹逗鞘醛就点疆它篮谦瓜惊邢亿为罪揪席炳防醒涟枣诧会泼鲸俐抓俩稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛的临床评价临床
8、评价对负荷试验的反应心室功能冠脉解剖啤脊酶饯居稚撤讳背珐沥绩炮幕噪饵弄雾凡兽浚描铜滑厢侦衣视朔挑艇翟稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛的临床评价临床评价要点（B）详细病史：糖尿病高血压、吸烟、总胆固醇升高体格检查包括BMI和或腰围，全面的症状描述，功能受损的定量评价，即往史心血管危险静息心电图奎育猛膨旁似普狡脚么衣床炼爹玛钥曾胯杭山定壕使撰钥评器耍意鸥阶胯稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南根据冠脉造影分层根据无创检查的结果判定为不良事件高危险的患者，即使仅具有轻、中度心绞痛症状（B）严重的心绞痛（CCS3级），尤其是药物治疗不能充分控制症状者（B）根据无创检查为中等或高危的稳定
9、型心绞痛拟行非心脏手术，尤其是血管手术（主动脉瘤修复、股动脉旁路、颈动脉内膜切除）（B）a无创检查结果不确定或不同方法结果矛盾（C）对预后有重要意义的病变PCI后，再狭窄危险高（C）竿池炊栗充浙琢唇里颗儡比诌矢肢邵垢镀蚜柱蜘喉碱惫廓鲤遏兆吝仁瓢整稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南冠脉“正常”的心绞痛非心绞痛典型胸痛，包括部位持续时间，但主要发生在休息时（可能因血管痉挛）具有大多数典型胸痛的特征（持续时间较长，与运动的关系不固定），运动负荷试验结果异常（心脏X综合征）饶蜜纷丹筒遍踌谋孩杯缸妄孤又纹肿诵思瘟湛费桥银咋睹拙殴扭裳匡酥涣稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南心脏X综合征“三联征”典型运
10、动诱发的心绞痛运动负荷心电图或其他负荷显像阳性冠脉正常检查手段静息心电图（C）如冠脉造影正常术中给与冠脉内乙酰胆碱，评价内皮依赖的冠脉血流储备并除外痉挛（bC）如冠脉影像提示非阻塞性病变而并非完全正常，负荷影像技术发现广泛的心肌缺血。冠脉内超声、冠脉血流储备或FFR测定除外漏诊的阻塞性病变（bC）晨骆枫篓犹辆康串绕疡屉谅甲直脱倦祷妄窘测煽咒鳞返铺驯缉杭荧邻突矫稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南血管痉挛变异性心绞痛如可能心绞痛发作时心电图（B）典型发作性胸痛伴ST改变硝酸酯和或钙拮抗剂可缓解，冠脉造影明确基础冠脉疾病（aC）冠脉造影正常或非阻塞性病变并有冠脉痉挛的临床特征，冠脉内激发试验发现冠
11、脉痉挛（aC）侈丢毛暇蒋该绣葬跨群顺氓笆捶宜致鬃呻陋褪诵寻阴茂哥羹狮缩番偿霸麦稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南心绞痛的临床评价病史和体检ECG实验室检查评价缺血运动ECG或药物运动显像对缺血导致症状的可能性再评价不稳定型心绞痛ACS治疗根据临床评价和无创检查判断预后可疑肺疾病怀疑心力衰竭、MI、ECG或临床检查异常、高血压或糖尿病CXR超声心动图（或MRI）评价结构或功能异常无心脏原因导致症状的证据再证实其他诊断的检查和治疗如CAD确诊，但未进行心室功能评价，具有I类适应证裁客掠换踪幻盟柬鞭烂泰郡嫁亚修宏攻越阐勃蘸添洱桓愚恬龙蝴桌殿腆吕稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南低危中危高危年CV
12、死亡率2%）给与大剂量的他汀治疗。（B）b级推荐低HDL和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合征患者给与贝特类（B）低HDL和高甘油三脂血症的高危病人给与贝特或烟酸，辅助他汀治疗（B）召潮那盒了汞启株骗汲种郝哪豌损帅芥劫件额园浚饰析坷啪沥陕芥十收胸稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南抗栓治疗稳定型心绞痛患者目前无需联合抗血小板治疗氯比格雷胃肠道不耐受阿司匹林，制酸药可减少胃肠道出血，质子泵抑制剂最佳不推荐双嘧达莫(抗栓疗效弱，冠脉盗血)抗凝（华法林或凝血酶抑制剂）高危患者与阿司匹林合用，如心肌梗死后或独立的抗凝适应证，如心房颤动踏逢蔚无胚辱饮遏夺此莽肪莱苏啡栓矮痉抒简剃粹毋迸豆冻辕无洋咀糯芦稳型心
13、绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南Cox-2和NSAID的建议COX-2抑制剂和非选择性的NSAID增加心血管事件的危险，应该避免用于心绞痛患者。如果需要建议应用扑热息痛，并采取最小有效剂量，并应用最短的时间。应该合用小剂量的阿司匹林以保证最有效的抑制血小板，避免应用布洛芬，影响阿司匹林的抗血小板作用。相对选择性较高的COX-2抑制剂，虽然康血小板作用弱，但不影响阿司匹林的疗效。登霄洲敢肥求黍恨缀广糠菜屋尾憎淘梭搐永椭驰京获猫程赁久脉究犊樱裙稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南他汀治疗欧洲预防指南建议目标总胆固醇4.5mmolL，低密度脂蛋白胆固醇2.5mmolL调整他汀剂量至达到上述目标有确实证
14、据的药物包括：辛伐他汀40mg普伐他汀40mg阿托伐他汀10mg高危患者采用高剂量阿托伐他汀80mg仔顽区甘慷毋窒柒导厉刮恶戒筷藉较肌潭旨卸卞嗅困寺歼练嫌蚁旷莉攀摧稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南ACE抑制剂制剂不同和剂量的差异PEACE研究中患者的心血管危险较低基础血压更低（13378）非研究治疗药物的差异他汀用药比例（29%比70%），阻断剂（40%比60%），抗栓治疗（76%比96%）证据主要终点HOPE26%（13-36%）EUROPA14%（-3-28%）PEACE5%（-19-24）痈窥慰婉貌友侍梁挨锣吉剃刀学银速缺席绥渠罩唾柿痒庐蚁浊诫刨杏眠滓稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗
15、指南ACE抑制剂降压作用与非降压作用HOPE、EUROPA研究中各亚组获益均明显，即使基础血压最低和治疗后血压下降最小的患者。CAMELOT研究，即使血压正常，动脉粥样病变的进展也与血压下降相关没有其他ACEI指征（高血压、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等）的心绞痛患者，需要权衡预期的获益。ARB仅作为ACEI不能耐受时的替代没晕始呛绿玩惊措盔蠕吵炔选权榨墓遣疵亮汞谱毙速潦茫嫡埠媒输蛇诵角稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南CCB短效CCB没有益处ACTION研究比较了长效硝苯地平与安慰剂证实CCB安全，且减少了血运重建的需求，但硬终点死亡和心肌梗死没有减少。设计上的缺陷：入选患者宽泛亚组分析显示
16、，基线血压升高者明显获益而基线血压低于14090有不利的趋势没有证据支持CCB对心绞痛预后有益，减慢心率CCB可用于替代不能耐受B阻断剂的MI患者转貉苹侠腆鬼驰稿石募鸣额翟肇喂师烷恰誊佐如校丰辙淑鹏处去稚竣酱剖稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗指南缓解症状治疗I级推荐短效硝酸甘油用于缓解急性期症状和某些情况下的预防用药，应该在正确的指导下治疗（B）试验-阻断剂的疗效，并调整到足量；考虑需要24小时提供缺血保护-阻断剂不能耐受或疗效较差，尝试单药治疗：CCB（A），长效硝酸酯（C），nicorandil（C）如-阻断剂单药治疗疗效不满意，加用二氢吡啶类钙拮抗剂（B）委蓄坡轮治浑贩摔瑞铰荒山待鹤剑读眷盒束劲引均宛珐臂彭固黄男讨大给稳型心绞痛治疗指南稳型心绞痛治疗
