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1、胎儿先天畸形、生长受限、巨大儿(肩难产)延时符jiang19f0101OPTION02OPTION03OPTION胎儿先天畸形胎儿生长受限巨大胎儿(肩难产)目录延时符02胎儿先天畸形定义胎儿先天畸形是出生缺陷的一种,指胎儿在宫内发生的结构异常。临床上最常见的严重胎儿畸形有无脑儿、脊柱裂、脑积水。原因发生的原因主要包括遗传、环境、食品、药物、病毒感染等。诊断诊断的关键在于妊娠期18-24周之间进行B超大结构筛查。03胎儿先天畸形0102无脑儿(anencephalus)无脑儿是先天畸形胎儿中最常见的一种,系前神经孔闭合失败所致,由于缺少颅盖骨,眼球突出呈“蛙样”面容,颈项短,无大脑,仅见颅底或颅
2、底部分脑组织,若伴羊水过多常早产,不伴羊水过多常过期产,不可能存活。由于B型超声诊断准确率提高,基本能早期诊断,无脑儿一经确诊应引产。脊柱裂(spinabifida)脊柱裂属脊椎官部分未完全闭合的状态。脊柱在妊娠8-9周开始骨化,如两半脊柱不融合则形成脊柱裂。脊柱裂有3种:1、脊椎管缺损;2、两个脊椎骨缺损;3、形成脊髓部分的神经管缺失。较大的脊柱裂产前B型超声较易发现,隐形脊柱裂常难发现。脊柱裂患儿的死亡率及病残率均较高,确诊后应建议引产。04胎儿先天畸形0304脑积水(hydrocephalus)和水脑(hydranencephaly)脑积水是脑脊液过多(500-3000ml)地蓄积于脑室
3、系统内,致脑室系统扩张和压力升高,常压迫正常脑组织。脑积水常伴有脊柱裂、足内翻等畸形。水脑指双侧大脑半球缺失,颅内充满了脑脊液。在耻骨联合上方触到宽大、骨质薄软、有弹性的胎头,且大于胎体并高浮,跨耻征阳性。阴道检查盆腔空虚,胎先露部过高,颅缝宽,颅骨软而薄,卤门大且紧张,胎头有如乒乓球感觉。严重的脑积水及水脑产前B型超声易发现。有生机儿前诊断严重脑积水及水脑,应建议引产,处理过程应以产妇免受伤害为原则。单心房单心室单心房单心室是一种严重的先天性心脏发育异常,预后不良。在B型超声声像图仅见一个心房、一个房室瓣及一个心室。在有生机儿前诊断单心房单心室畸形,应建议终止妊娠05胎儿先天畸形0506腹裂
4、(gastroschisis)腹裂也称内脏外翻,是一侧前腹壁全层缺失所致。在产前B型超声检查中可发现,随着小儿外科手术技术的提高,腹裂的总体预后较好,但腹裂伴肝脏突出,死亡率有所上升。对于继续妊娠者,孕期应严密随访羊水量、胎儿有无肠根阻表现及胎儿生长发育情况。致死性侏儒(thanatophoric)致死性侏儒是一种致死性的骨骼畸形,表现为长骨极短且弯曲、窄胸、头颅相对较大,多伴有羊水过多。B型超声检查可见胎儿长骨呈“电话听筒”样表现,尤以股骨和肱骨更为明显,一旦发现为致死性侏儒,应尽早终止妊娠。06胎儿先天畸形0708联体儿(conjoinedtwins)联体儿极少见,系单卵双胞胎在孕早期发育
5、过程中未能分离,或分离不完全所致,多数性别相同。分为:1、相等联体儿:头部、胸部、腹部等联体。2、不等联体儿:常为寄生胎。B型超声诊断不困难。联体双胞胎所涉及的脏器越多越重要,预后就越差。有生机儿前一旦发现为联体儿,可考虑终止妊娠。足月妊娠应行剖宫产术。21-三体综合征(trisomy21syndrome)21-三体综合征也称为唐氏综合征、先天愚型,是染色体异常中最常见一种,为第21号染色体多一条所致。该疾病随着母亲的年龄上升发病率增加。唐氏综合征筛查是产前筛查的重点,目前有妊娠早期胎儿颈项透明层(NT)测定联合血清学筛查,妊娠中期血清学筛查及外周血无创性产前筛查方法。其诊断主要依靠细胞遗传学
6、方法。有生机儿前诊断为21-三体综合征,建议终止妊娠。07胎儿生长受限定义小于孕龄儿(SGA)是指出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的新生儿。SGA可分为三种情况:1、正常的SGA:即胎儿结构及多普勒血流评估均未发现异常。2、异常的SGA:存在结构异常或者遗传性疾病的胎儿。3、胎儿生长受限(FGR或IUGR):指无法达到其应有生长潜力的SGA。严重的FGR被定义为胎儿的体重小于第3百分位,同时伴有多普勒血流的异常。低出生体重儿被定义为胎儿分娩时的体重小于2500g。08胎儿生长受限病因1、孕妇因素:(1)营养因素;(2)妊娠并发症与合并症;(3)其他。2、胎
7、儿因素3、胎盘因素4、脐带因素09胎儿生长受限分类及临床表现胎儿发育分三阶段。第一阶段(妊娠17周之前):主要是细胞增殖所有器官的细胞数目均增加。第二阶段(妊娠17-32周):细胞继续增殖并增大。第三阶段(妊娠32周之后):细胞增生肥大为其主要特征,胎儿突出表现为糖原和脂肪沉淀。胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为3类:1、内因性均称型FGR属于原发性胎儿生长受限,一般发生在胎儿发育的第一阶段,因胎儿在体重、头围和身长三方面均受限,头围与腹围均小,故称均称型。其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有毒物质。特点:体重、身长、头径相称,但均小于该孕龄正常值。10胎
8、儿生长受限分类及临床表现2、外因性不均称型FGR属继发性胎儿生长受限,胚胎早期发育正常,至妊娠晚期才受到有害因素影响,如合并妊娠高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全。特点:新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态,发育不均称,身长、头径与孕龄相符而体重偏低。3、外因性均称型FGR为上述两型的混合型。其病因有母儿双方因素,多因缺乏重要生长因素,如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物影响所致,在整个妊娠期间均产生影响。特点:新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值,外表有营养不良不小。11胎儿生长受限诊断1、临床指标测量子宫长度、腹围、体重,推测胎儿大小,简单易行,可用于低危人群的筛查。(1)子宫长度、腹围值连
9、续3周测量均在第10百分位数以下者,为筛选FGR指标,预测准确率达85%以上。(2)计算胎儿发育指数,胎儿发育指数=子宫长度(cm)-3(月份+1),指数在-3和+3之间为正常,小于-3可能为FGR。(3)人生晚期孕妇每周增加体重0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢时,可能为FGR.2、辅助检查(1)B型超声胎儿生长测量(2)彩色多普勒超声检查(3)抗心磷脂抗体(ACA)的测定12胎儿生长受限处理1、寻找病因2、妊娠期治疗治疗越早效果越好,妊娠32周前开始疗效佳,妊娠36周后疗效差。一般认为,FGR的治疗原则时:积极寻找病因、补充营养、改善胎盘循环,加强胎儿监测、适时终止妊娠。常见的改善胎盘循
10、环方法及补充营养的方法有卧床休息、静脉营养等,但治疗效果欠佳。1)一般治疗2)母体静脉营养3)药物治疗3、胎儿健康状况监测13胎儿生长受限4、产科处理(1)继续妊娠指征:胎儿状况良好,胎盘功能正常,妊娠为足月、孕妇无合并症及并发症者,可以在密切监护下妊娠至足月,但不应超过预产期。(2)终止妊娠指征:治疗后FGR无改善,胎儿停止生长3周以上;胎盘老化,伴有羊水过少等胎盘功能低下表现;NST、胎儿生物物理评分及胎儿血流测定等提示胎儿缺氧;妊娠合并症、并发症病情加重,继续妊娠将危害母婴健康或生命者,均应尽快终止妊娠,一般在妊娠34周左右考虑终止妊娠,若孕周未达34周者,应促胎肺成熟后再终止妊娠。(3
11、)分娩方式选择:FGR胎儿对缺氧耐受力差,胎儿胎盘贮备不足,难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态,应适当放宽剖宫产指征。1)阴道产:胎儿情况良好,胎盘功能正常,胎儿成熟,Bishop宫颈成熟度评分7分,羊水量及胎位正常,无其他禁忌者,可经阴道分娩;若胎儿难以存活,无剖宫产指征时予以引产。2)剖宫产:胎儿病情危重,产道条件欠佳,阴道分娩对胎儿不利,应行剖宫产结束分娩。14巨大胎儿定义巨大胎儿指胎儿体重达到或超过4000g。目前欧美国家定义为胎儿体重达到或超过4500g。今年因营养过剩致巨大胎儿的孕妇有逐渐增多趋势。巨大胎儿的发生率增加较快,国内发生率约7%,国外发生率为15.1%,男胎多余女胎
12、。高危因素孕妇肥胖;妊娠合并糖尿病,尤其是2型糖尿病;过期妊娠;经产妇;父母身材高大;高龄产妇;有巨大胎儿分娩史;种族、名族因素。15巨大胎儿对母儿影响1、对母体影响头盆不称发生率上升,增加剖宫率;经阴道分娩主要危险时肩难产,其发生率与胎儿体重成正比。2、对胎儿影响胎儿大,常需手术助产,可引起颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等产伤,严重时甚至死亡。诊断1、病史及临床表现2、腹部检查3、B型超声检查16巨大胎儿处理1、妊娠期对于有巨大胎儿分娩史或妊娠期疑为巨大胎儿者,应监测血糖,排除糖尿病。若确诊为糖尿病应积极治疗,控制血糖。2、分娩期估计胎儿体重4000g且合并糖尿病者,建议剖宫产终止妊娠;估
13、计胎儿体重4000g而无糖尿病者,可阴道试产,但需放宽剖宫产指征。产时应充分评估,必要时产钳助产,同时做好肩难产的准备工作。分娩后应行宫颈检查,了解有无软产道损伤,并预防产后出血。3、预防性引产对妊娠期发现巨大胎儿可疑者,不建议预防性引产。因为预防性引产并不能改善围产儿结局,不能降低肩难产率,反而可能增加剖宫产率。4、新生儿处理预防新生儿低血糖,在出生后30分钟监测血糖。出生后1-2小时开始喂糖水,及早开奶。轻度低血糖者口服葡萄糖,严重低血糖者静脉输注。新生儿易发生低钙血症,应补充钙剂,多用10%葡萄糖钙1mlkg加入葡萄糖液中静脉滴注。17肩难产定义胎头娩出后,胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方,
14、用常规助产方法不能娩出胎儿双肩,成为肩难产。超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿,且事先无法预测。高危因素产前高危因素有:巨大胎儿;既往肩难产病史;妊娠期糖尿病;过期妊娠;孕妇骨盆解剖结构异常。产时需要警惕的因素有:第一产程活跃期延长;第二产程延长伴“乌龟症”(胎头娩出后未发生外旋转而又回缩至阴道);使用胎头吸引器或产钳助产。18肩难产对母儿影响1、对母体影响产后出血和会阴裂伤;其他并发症包括阴道裂伤、宫颈裂伤、膀胱麻痹、子宫破裂、生殖道瘘和产褥感染等严重并发症。2、对胎儿及新生儿的影响臂丛神经损伤,多数为一过性损伤;其他并发症还包括锁骨骨折、股骨骨折、胎儿窘迫、新生儿窒息,严重时可导致颅内出血、神经系统异常,甚至死亡。诊断当较大胎头娩出后,胎颈回缩,使胎儿颏部紧压会阴,胎肩娩出受阻,除外胎儿畸形,即可诊断为肩难产。19肩难产处理1、请求援助和会阴切开2、屈大腿法3、耻骨上加压法4、旋肩法5、牵后臂娩后肩法6、四肢着地法当以上方法均无效时,最后的方法包括胎头复位法、耻骨联合切开、断锁骨法。谢谢您的聆听2017.4.52017