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1、 中国成人社区获得性 肺炎治疗 临床药学科 马倩 中国成人CAP病原学特点 CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在 着明显差异，且随时间的推移而发生变迁。 目前我国：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重 要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原 体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌少见，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA MRSA)肺炎成人少见； 对于特殊人群如高龄或有基础疾病的患者（如充血性心力 衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、 糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏菌等革兰阴性杆 菌则更加常见。 中国成人CAP病原学特点
2、 我国成人CAP患者中病毒检出率为15.0%34.9%，流感 病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒 、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中 5.8%65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。 我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐 药率是有别于欧美国家的重要特点。对阿奇霉素耐药率 88.1%91.3%，对口服青霉素的耐药率24.5%36.5%， 对二代头孢菌素耐药率39.9%50.7%，但对注射用青霉素 和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9%和13.4%）。 成人CAP病原学特点 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原 学有别于其他多数国
3、家的另一个特点。 对阿奇霉素耐药率54.9%60.4%，耐药支原体感染使患者 发热时间及抗感染疗程延长，但对多西环素或米诺环素、 氟喹诺酮类抗菌药物敏感。 CAP抗感染治疗 一、CAP经验性抗感染治疗 1首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善 疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是，正 确诊断是前提，不能为了追求“早而忽略必要的鉴别诊断 2. 对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服 抗感染药物治疗，建议口服阿莫西林或阿莫西林克拉维酸 治疗；青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患 者可口服多西环素或米诺环素，我国肺炎链球菌及肺炎支 原体对大环内酯类药物耐药率高
4、，在耐药率较低地区可用 于经验性抗感染治疗，呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药 率较高地区或药物过敏或不耐受患者的替代治疗 CAP抗感染治疗 3对于需要住院的CAP患者，推荐单用一内酰胺类或 联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮 类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应 少，且不需要皮试。 4对于需要人住ICU的无基础疾病青壮年罹患重症CAP 的患者，推荐青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素 、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗 ，而老年人或有基础病患者推荐联合用。 5对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西舒巴坦、 阿莫西林克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有
5、抗厌氧菌 活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。 CAP抗感染治疗 6. 年龄65岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管 疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住 院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，此类患者 应进一步评估产ESBL菌感染风险有产ESBL菌定植或感 染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置 植人物以及肾脏替代治疗等)。高风险患者经验性治疗可 选择头霉素类哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或厄 他培南等。 7在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者， 推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应积极应用神 经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感
6、病原检查结果 ，即使发病时间超过48 h也推荐应用，流感流行季节需注 意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡 萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见 CAP初始经验经验 性抗感染治疗疗的建议议 不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、无 基础疾病患 者 肺炎链球菌、肺炎支原 体、流感嗜血杆菌、肺 炎衣原体、流感病毒、 腺病毒、卡他莫拉菌 (1)氨基青霉素、青霉素类酶抑制剂复合物；(2)一代、二代 头孢菌素；(3)多西环素或米诺环素；(4)呼吸喹诺酮类；(5)大 环内酯类 老年人或有 基础疾病患 者(年龄65 岁) 肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌、肺炎克雷伯菌等 肠杆菌科菌、肺炎衣
7、原 体、流感病毒、RSV病 毒、卡他莫拉菌 (1)青霉素类酶抑制剂复合物；(2)二代、三代头孢菌素(口服) ；(3)呼吸喹诺酮类；(4)青霉素类酶抑制剂复合物、二代头 孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素、米诺环素或大环内酯 需人院治疗 、但不必收 住ICU分青 壮年和大于 65岁的患者 肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌、卡他莫拉菌、金 黄色葡萄球菌、肺炎支 原体、肺炎衣原体、流 感病毒、炎链球菌、流 感嗜血杆菌、肺炎克雷 伯菌等肠杆菌科菌、流 感病毒厌氧菌、军团菌 青壮年组(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素类酶抑制剂复合 物；(2)二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；(3)上 述药物联合多西环素
8、、米诺环素或大环内酯类；(4)呼吸喹诺酮 类；(5)大环内酯 65岁(1)青霉素类酶抑制剂复合物；(2)三代头孢菌素或其酶 抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯 类；(3)上述药物单用或联合大环内酯类；(4）呼吸喹诺酮类； 需入住ICU的重症患者 A组无基础 疾病青壮年 肺炎链球菌、金黄色萄 球菌流感病毒、军团菌 (1)青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧 头孢烯类、厄他培南联合大环内酯类 B组：有基 础疾病或老 年人、肺炎 有铜绿假单 胞菌感染年 龄65岁) 炎链球菌、军团菌、肺 炎克雷伯菌等肠杆菌科 菌、金黄色葡萄球菌、 厌氧菌、RSV病毒 (1)青霉素类酶
9、抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的 复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；(2)青霉素类 酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他 培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类 (1)具有抗假单胞菌活性的一内酰胺类(2)有抗假单胞菌活性的 喹诺酮类；(3)具有抗假单胞菌活性的一内酰胺类联合有抗假 单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；(4)具有抗假单胞菌活性 的-内酰胺类、氨基糖苷类性、喹诺酮类三药联合 抗感染治疗疗程 一般可于热退23 d且主要呼吸道症状明显改善后停药， 但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病 原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的 指征。通常
10、轻、中度CAP患者疗程57 d，重症以及伴有 肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治 疗反应较慢者疗程延长至1014 d。金黄色葡萄球菌、铜 绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死 ，抗菌药物疗程可延长至1421天 CAP目标性抗感染治疗 一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体 外药敏试验结果进行目标性治疗。 糖皮质激素 糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。推 荐琥珀酸氢化可的松200 mgd，感染性休克纠正后应及 时停药，用药一般不超过7 d。糖皮质激素对不合并感染 性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。此外，全身 应用糖皮质激素可能导致需要胰岛素干
11、预的高血糖发生。 CAP治疗后的评价、处理和出院 一、初始治疗后评价的内容 大多数CAP患者在初始治疗后72 h临床症状改善，但影像 学改善滞后于临床症状。应在初始治疗后72 h对病情进行 评价，部分患者对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无 恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物。 二、初始治疗有效的定义及处理 1初始治疗有效的定义：经治疗后达到临床稳定，可以 认定为初始治疗有效。 临床稳定标准 需符合下列所有5项指标：(1)体温378；(2)心率 100次min；(3)呼吸频率24次min；(4)收缩压90 mmHg；(5)氧饱和度90(或者动脉氧分压60 mmHg ，吸空气条件下) CAP治疗后的评价、处理和出院 CAP治疗后的评价、处理和出院 2初始治疗有效的处理： (1)经初始治疗后症状明显改善者可继续原有抗感 染药物治疗； (2)对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者 ，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服 制剂进行序贯治疗。 出院标准 患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超 过24 h且满足临床稳定的其他4项指标，可以转为口服药 物治疗，无需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况时 ，可以考虑出院
