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1、<p><p>&lt;p&gt;&amp;lt;p&amp;gt;&amp;amp;lt;p&amp;amp;gt; 临 床 医 技 学 （心电图学） 广州中医药大学第一附属医院医技科 余修龄 绪 论 v心电图技术的发展历史可分为三个阶段 ： v1. 1791年，意大利科学家 Luigi.Galvani著名的蛙实验揭示了心电 现象。 v2. 1887年，英国生理学家D.Waller 首次在动物和人体体表记录到心电活 动，他使用的是毛细血管汞电流计。 v3. 19
2、03年，荷兰科学W.Einthoven 研制成弦线式电流计，并用之记录 到稳定清晰的心房、心室除极、复 极波。他将记录到的图形分别命名 为P、QRS、T波，并一直沿用至今 ，已有一百多年的历史。 v我国50年代由黄宛等一些学者倡导 应用，推广全国 。 v心电图在临床方面有快速、简便、 经济、及时而又准确的优点。已成 为临床诊断和治疗不可缺少的常规 检查手段之一。 心电图基本知识 v在心动周期中，心脏每次机械性收缩之 前，必先产生电激动，电流传布全身， 各处产生不同的电位。因电流强弱与方 向不断变动，身体各处电位也不断变动 ，通过心电图机把这种变动着的电位连 续描记成的曲线，就是心电图 (Ele
3、ctrocardiogram,ECG)。 v一个模式的心电图波组，由下列各波和波 段构成。 vP波：左右心房除极的电位和时间变化。 vP-R间期：心房开始除极至心室开始除极 的时间。 vQRS波群：左右心室除极的电位和时间变 化。 vT波：心室晚期复极电位的变化。 vS-T段：心室早期复极的电位和时间变化。 vQ-T间期：心室除极和心室复极的总时间。 vU波：代表心室肌的激后电位。 P P-R间期 P-R段 QRS S-T段 T U Q-T间期 J 正常心电图 心电发生原理 v心肌的电生理特性： 心肌细胞具有自律性、兴奋 性、传导性和不应性。 v一、自律性: v心脏起搏点自上而下自律性程度逐渐
4、减弱， 快速频率无论起源何处，对低于它的节律点 均有抑制作用（超速抑制） 。 窦房结：60-100次/分 第一级 稳定 心房： 50-60次/分 第二级 相对稳定 交界区：40-60次/分 第三级 较稳定 心室： 20-40次/分 第四级 不稳定 v二、兴奋性: v只要心肌细胞处于反应期，任何阈 上刺激都能产生动作电位。心肌细 胞兴奋性升高、降低或丧失都能产 生兴奋性异常所致的心律失常。 v三、传导性： v在反应期内，心肌细胞上任何一处兴奋 后，都有能以动作电位的形式将激动传 至整个细胞并扩展至相邻心肌细胞，这 种能力称为传导性。 传导性异常引起的心律失常包括意外传 导、递减传导、传导阻滞与折
5、返现象等 。 v四、不应期： v心肌和传导组织在兴奋之后的一段 时间内，不再对接踵而来的刺激产 生反应或反应能力减弱，这段时间 称为不应期。房室结不应期最长。 0. 0. 0 -55 -60 -80 绝对不应期 有效不应期 相对不应期 超常期 -30mV 不应期 - 90 -90mV - - 动作电位的产生 v心肌细胞在没有电激动时，细胞内的电 位比细胞外的电位为低。这时所测得的 细胞电位约为-90毫伏(mV)。即在静息 状态下心肌细胞内电位比细胞外电位低 90mV，这种静息状态下细胞内外的电位 差称为静息电位。 v在静息状态下，心肌细胞膜 外带有正电荷，膜内带有同等 数量的负电荷，心肌细胞膜
6、内 与膜外的这种电荷分布并稳定 于一定数值的静息电位状态， 称为极化状态。 v当心肌细胞某处受刺激，使静息电位减 少到-60-70mV(阈电位)水平时，细胞 膜的钠通道(或快通道)开放，于是膜对 Na+的通透性急剧升高，而对K+的通透 性显著降低，细胞外的大量Na+渗入细 胞内，于是细胞内Na+大量增加，细胞 内电位由-90mV突然升高到+20 +30mV，这种由激动所产生的电位变化 称为动作电位。 v动作电位包括除极和复极两个阶段，( 心肌细胞激动后，膜外变为负电位，膜 内变为正电位，这种极化状态的消除称 为除极。心肌细胞除极后，由于细胞的 代谢过程，细胞膜重新恢复了对K+、Na+ 的通透性
7、，细胞内正电位逐渐恢复到静 息电位水平，这一过程称为复极。)共分 5个位相，0位相代表心室的除极过程， 其后的4个位相代表复极过程。各自的特 点如下： 心肌细胞除极、复极过程 v10位相：是指心肌细胞受到刺激后， 细胞膜的钠通道开放，Na+流入细胞内 ，细胞内电位由-90mv升到+20-+30mV( 极化状态逆转)。使心肌细胞除极化。除 极在动作电位曲线上表现为一骤升线， 称为动作电位0位相。它相当于心电图 QRS波群的前半部(从QRS波群起点到R 波峰)。 心肌细胞的动作电位与心电图 v21位相：心肌细胞除极后，由于细胞 的代谢过程而进入复极期。复极开始时 钠通道关闭，Na+内流停止；细胞膜
8、对 CL-的通透性升高，CL-开始内流，因而 细胞内电位迅速下降，称为动作电位1 位相，即早期复极期。1位相相当于心 电图QRS波群的后半部(从R波峰到J点) 。 v32位相：心肌细胞复极到该位相时， 钙通道(慢通道)开放，Ca+可缓慢内流 并与少量K+外流达到平衡，使细胞内电 位接近于零，且持续时间较长，在动作 电位曲线上形成了一段水平线，称为动 作电位2位相，即缓慢复极期。2位相相 当于心电图上的S-T段。 v43位相：由K+迅速外流所致。细 胞内K+大量外流，使细胞内电位急 剧变负，并迅速恢复到静息膜电位 水平。在动作电位上表现为一陡然 下降的曲线，称为动作电位3位相， 即快速复极期。3
9、位相相当于心电图 上T波所处的时限。 v54位相：在此位相内，心肌通过细胞 膜上的Na+-K+泵，使细胞内过多的Na+ 、Ca+主动转移到细胞外，细胞外过多 的K+也转移到细胞内，细胞内各种离子 浓度恢复到静息状态水平。此时细胞内 电位也恢复到静息电位，在动作电位曲 线上表现为一水平线。称为动作电位4 位相。4位相相当于心电图T波后的等电 位线。 v绝对不应期:心肌细胞发生一次兴奋后， 由动作电位的去极相开始到复极3期膜内电位 达到约-55mV这一段时期内，如果再受到第二 个刺激，则不论刺激有多强，肌膜都不会进一 步发生任何程度的去极化。 v膜内电位由-55mV继续恢复到约-60mV这一段 时
10、间内，如果给予的刺激有足够的强度，肌膜 可发生局部的部分去极化，但并不能引起扩布 性兴奋（动作电位）。 v有效不应期：由0期开始到3期膜内电位恢 复到-60mV这一段不能再产生动作电位的时期 。 v相对不应期：从有效不应期完毕（膜内电位 约-60mV）到复极化基本上完成（约-80mV）的这 段期间，这一时期内，施加给心肌细胞以高于正常 阈值的强刺激，可以引起扩播性兴奋。而所产生的 动作电位（称期前兴奋）0期的幅度和速度都比正 常为小，兴奋的传导也比较慢。 v超常期：心肌细胞继续复极，膜内电位由- 80mV恢复到-90mV这一段时期内，由于膜电位已 经基本恢复，但其绝对值尚低于静息电位，与阈电
11、位水平的差距较小，用以引起该细胞发生兴奋所需 的刺激阈值比正常要低，表明兴奋性高于正常。 v易损期 ：在心电图上相当于T波顶峰 的前2030ms，此时心室肌处于易损 状态，如受到刺激，可引起反复的兴奋 冲动产生室性心动过速或心室颤动， 心房的易损期位于心电图上R波的降支 及S波处。 心电向量学说 v心向量学说可用于解释心电图的产生原理 。心电向量：具有强度和方向性的电位幅 度。 v与心肌细胞数量呈正比； 与探查电极位置和心肌细胞距离呈反比； 与探查电极的方位和心肌除极的方向夹角 呈反比。 立体P-QRS-T环形成 1、 P环形成：将心房除极过程产生的瞬间向量 的顶点连接起来，便得到一个立体P环
12、，因心 房肌较薄，P环较小。 2、 QRS环的形成：将心室除极过程中瞬间向 量的顶点连接起来，便得到一个立体的QRS 环。因心室壁较厚，QRS环振幅较大。 3、 T环的形成：心室复极过程中产生的向 量环称为T环。T环方向与QRS环方向一 致。 立体P-QRS-T环 P T QRS 平面心向量图 v将立体P环、QRS环及T 环分别投射到额面、横面 和侧面上，可以得到三个 平面上的P-QRS-T环，这 就是心向量图。 两次投影概念 v一个立体心向量图经过两次投影形成心电图 。 第一次投影：将立体向量图投影到额面、横 面及侧面上，形成三个平面心向量图。 第二次投影：投影在心电轴的正侧的正向波 ，反之
13、，得负向波。 v1.将额面心向量图投影到额面六个肢体导联 轴线上，形成了标准肢体导联心电图。 aVF L R aVR aVL II III I III II aVF aVR aVL I + + F + + + T环 P环 QRS环 心脏二次投影模式图 2.把横面心向量图投影到横面的 胸壁导联轴上，形成了胸壁V1 V6导联心电图。 3.把侧面心向量图投影到横侧面 的食管导联轴上，形成了食管导 联心电图。 ?AVR AVL I II III AVF + + + + + 下 左 右 左 右 前 后 V1 V2 V5 V6 C B A 上 下 前 后 - 心电图各波的形态、命名与正常值 P P-R间期
14、 P-R段 QRS S-T段 T U Q-T间期 QRS波群的命名原则 vR波：首先出现的位于参考水平线以上的正 向波 vQ波：R波之前的负向波 vS波：R波之后的第一个负向波 vR波：S波之后的正向波 vS波： R 波之后的负向波 vQS波：QRS波只有负向波 v振幅0.5mV，可称为q、r、s、r、s QRS波群的命名示意图 心电图导联 导联： 在人体不同部位放置电极，并通 过导联线与心电图机电流计的正负 极相连，这种记录心电图的电路连 接方法。 标准十二导联系统 v肢体导联系统反映心脏矢状面情况 双极肢体导联：、 加压单极肢体导联：aVR aVL aVF 胸前导联系统反映心脏水平面情况
15、包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6 肢体导联系统反映矢状面情况 胸前导联反映水平面情况 肢导联电极安置 胸前导联电极安置 导联导联位 置 V1 胸骨右缘缘4肋间间隙 V2 胸骨左缘缘4肋间间隙 V3 V2与V4的中点 V4 左锁锁骨中线线与5肋间间隙交 点 V5 V4水平与腋前线线交点 V6 V4水平与腋中线线交点 不常用导联 右胸导联：将探查电极放在右胸壁相当于V3 V6相应部位，称为V3R，V4R，常用于 鉴别右心室肥大、右位心。 V7V9：将探查电极放在左腋后线、左肩胛 线及左脊旁线与V4V6同一水平处，常用于 诊断正后壁心梗。 V1V6及V1V6：将胸导联电极分别放在 V1V6上
16、一肋间或下一肋间进行描记。主要 用于高侧壁及小范围心梗的诊断。 VE：将探查电极放在胸骨剑突处，用于探查 是否下壁心梗。 S5：胸骨右缘第5肋间。 食管导联：将探查电极经口腔(或鼻孔)送入 食管，电极的位置相当于心脏背部。食管导 联用“E”代表，其后的数字代表电极距切牙的 距离(厘米)。正常食管导联有三种图形： i 心房上部的波群(E20)； ii心房区波群(E2530)； iii心室区波群(E4550)。食管导联能清楚地显 示P波，对诊断P波不清的心律失常有帮助。 心电轴测算法 v目测法： vI、导联的QRS波群主波均向上，心电轴不偏； vI、导联的QRS波群主波均向下，心电轴极度右偏 ；
17、vI导联主波向上，导联主波向下，心电轴左偏； vI导联主波向下，导联主波向上，心电轴右偏。 目测法：I + aVF导联（III导联） 同下 背道而驰 针锋相对 同上 v振幅法：根据QRS波群的形态，向上的波 为正值，向下的波为负值。分别计算出I、 导联QRS波群的代数和，标记于六轴系统中I 、导联轴的相应位置上，并由此两点分别 作I、导联轴的垂直线，两垂直线相交点与 电偶中心点的连线即为平均心电轴。连线与I 导联轴正侧的夹角即为平均心电轴的角度。 v 振幅法： v查表法&amp;amp;lt;/p&amp;amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;/p&gt;</p></p>
