下丘脑与垂体剖析

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1、下丘脑与垂体疾病 下丘脑和垂体激素 n下丘脑激素：促甲状腺激素释放激素（TRH）、促性腺激素释 放激素（GnRH）、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、生长激素 释放激素（GHRH）、生长抑素（GIH）、泌乳素释放因子（PRF） 、泌乳素释放抑制因子（PIF）、促黑素释放因子（MRF）、促黑素 释放抑制因子（MIF）、促阿片黑色细胞肾上腺皮质素原（POMC） 、垂体腺苷酸环化酶活化肽（PA-CAP）、食欲素、抗利尿激素（ ADH）、催产素（OT） n垂体激素：促甲状腺激素（TSH）、黄体生成素（LH）、卵泡刺 激素（FSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）、泌 乳素（PRL）、

2、促脂激素（-LPH）、促黑素（MSH）、ACTH样垂 体中叶肽（CLIP） n下丘脑与垂体功能检查 一.下丘脑功能检查 n因下丘脑激素多为小分子量的多肽物质，抗原性 差因而对检测技术的要求较高，且在血循环中含 量均很少，故临床一般不检测循环血液中的下丘 脑激素水平 二、腺垂体功能检查 1、血浆ACTH测定 nACTH主要作用于肾上腺皮质的束状带和网状带 ，促进糖皮质激素和性激素生成，也可有较小程 度促进盐皮质激素生成 n24小时产量在6种腺垂体激素中最少，仅25- 50ug/24h n正常人血浆ACTH浓度峰值在6-10AM，呈明显昼 夜节律性 nACTH分泌紊乱在排除肾上腺疾病的基础上多由

3、下丘脑-垂体疾病引起，仅少数见于异位ACTH综 合征 n如临床检测发现ACTH明显增高，但临床无皮质 醇增多表现，应考虑存在ACTH组分不均一问题 nACTH增高主要见于ACTH瘤（Cushing病）、异 位ACTH综合征、Nelson综合征、下丘脑性闭经 、原发性肾上腺皮质功能减退症以及ACTH不敏 感综合征 n妊娠时ACTH呈生理性分泌增多，妊娠期间及产 后12周一般不宜进行下丘脑-垂体-肾上腺轴的动 态功能检查 n应激时由于CRH和AVP增多，ACTH水平升高 nACTH降低主要见于腺垂体功能不全、非ACTH垂 体瘤、垂体柄离断综合征、肾上腺性Cushing综 合征以及长期应用糖皮质激素

4、患者 nACTH血浆半衰期短，3-9分钟，抽取血浆标本时 最好用冷注射器，标本放置于含EDTA的试管中 快速在4下分离血浆，并立即冷藏待测 2、血清GH测定 n基础分泌量受多种生理因素影响，包括进食情况 、睡眠、运动、应激及生长发育阶段 n脉冲式分泌的脉冲幅度较大，间隔不固定，分泌 峰值可达40ug/L以上，间歇期几乎测不到（ 200ug/L时结合临床及影像学检查一般可肯定为 PRL瘤 4、血清TSH测定 n腺垂体每天产生50-200ug的TSH，半衰期 53.4min n双抗体免疫放射法（IRMAs）检测TSH的正常参 考范围为0.3-5mU/L，可替代TRH兴奋实验用于 诊断甲亢 n免疫化

5、学发光法（ICMA）检测灵敏度可达 0.01mU/L，时间分辨免疫荧光法（TRIFA）可达 0.001mU/L，称为超敏TSH n血清TSH升高主要见于TSH瘤、原发性甲状腺功 能减退，少见的有TSH不敏感综合征及异位TSH 综合征 n血清TSH下降常见于Graves病及其他甲状腺性甲 亢（如自主性高功能甲状腺结节或腺瘤、碘源性 甲亢、甲状腺癌等）、继发性甲状腺功能减退症 ，少见的有卵巢甲状腺肿和医源性甲亢 5、血清LH和FSH测定 nLH作用于睾丸间质细胞和卵巢滤泡，调节性腺类 固醇激素的产生，女性排卵前LH大量分泌有助于 促进排卵和滤泡的黄体化 nFSH主要作用于性腺的滋养细胞，促进精子生

6、成 和卵巢滤泡的发育，也可调控睾丸间质细胞上的 LH受体数目 n青春期以前两性的FSH和LH水平差别不大，女性 在性成熟后随月经周期，两者浓度呈显著的周期 性变化，男性在性成熟后两者浓度变化不大 n对于男性及性成熟前女性，检测血清LH和FSH水 平有诊断意义 nLH和FSH呈脉冲式分泌，抽血标本最好每间隔 20min抽取1次，共3次混合血清后测定 n结果判定需结合临床表现、睾酮或雌孕激素水平 进行综合分析 n儿童真性性早熟患者LH和FSH升高，常见于松果 体瘤、间脑错构瘤、脑外伤等 n假性性早熟者LH和FSH下降 n青春期延迟者常有LH、FSH及性腺激素水平的降 低 n原发性性腺功能减退引起的

7、性幼稚症患者促性腺 激素水平升高而性腺激素降低 n继发于下丘脑-垂体疾病的性幼稚症患者促性腺激 素水平降低，性腺激素也降低 三、腺垂体功能的动态试验 1、联合兴奋试验 n通过给予外源性下丘脑促垂体激素来兴奋腺垂体 细胞，观察其反应程度来判断腺垂体的储备功能 状态 n尚可鉴别下丘脑性或是垂体本身原因引起的腺垂 体功能减退 n常用于垂体外科手术治疗和放疗后腺垂体功能状 态的评估，决定是否需要替代治疗 n方法：相继静脉注射(GnRH 100ug，TRH 200ug ，CRH 和GHRH各1ug/Kg)，每种激素均溶于5ml 生理盐水中，一次在20-30s内推完 n分别在前30、0、15、30、60、

8、90及120min抽血 查ACTH、皮质醇、TSH、LH、FSH及GH水平 n此前应检测靶腺激素的基础水平，如8Am皮质醇 、T3、T4、雌激素或睾酮以及IGF-1水平 n每种兴奋试验可单独进行 TRH兴奋的结果： n正常人注射TRH后30min血清TSH出现高峰，可 达10-30mU/L n如TSH无明显升高称为无反应，常见于Graves病 及继发于垂体疾病的甲状腺功能减退症 n如峰值出现在60min或以后称延迟反应，见于继 发于下丘脑疾病的甲状腺功能减退症 GnRH兴奋试验的结果： n青春期前正常LH分泌的兴奋反应程度较小，而 FSH的分泌则可增加0.5-2倍 n正常男性成人LH可增加4-

9、10倍，FSH仅增加0.5-2 倍 n正常女性成人LH在卵泡期增加3-4倍，排卵前期 增加3-5倍，黄体期增加8-10倍；FSH可增加0.5- 2倍 n垂体LH/FSH储备功能减退时兴奋反应程度达不到 以上的正常倍数，长期GnRH缺乏可引起垂体对 GnRH的敏感性下降，故单剂GnRH兴奋试验常不 能鉴别下丘脑性或垂体性性腺功能减退 n此时需做静脉滴注GnRH兴奋试验，方法：250ug 静脉滴注8h，正常滴注后30-45min LH上升（第 一次上升反应），60-90min下降，在2-4h内LH出 现第二次上升，可持续4h n垂体本身疾病引起LH/FSH储备功能完全丧失者无 反应，部分丧失者第一

10、次上升反应存在，第二次 上升反应消失 n下丘脑病变者无第一次上升反应，可见有第二次 上升反应（称延迟反应） n有些因长期下丘脑病变而致垂体严重惰性病例， 对GnRH静滴8h也不出现延迟反应，可进行延长 GnRH兴奋试验 CRH兴奋的结果： n正常人血浆ACTH峰值比基值增加2-4倍，峰值一 般出现于注药后10-15min，可达4.4-22pmol/L， 皮质醇注药后30-60min可升至550-690nmol/L n如ACTH和皮质醇的兴奋性反应缺乏或很弱，提 示垂体ACTH储备功能不足，见于病变在垂体的 腺垂体功能减退。大部分异位ACTH综合征和肾 上腺肿瘤所致Cushing综合征患者因负反

11、馈抑制 ACTH分泌也可无反应或反应减弱 n如ACTH反应持续性升高，正常峰值消失，见于 病变在下丘脑的垂体前叶功能减退 n垂体ACTH瘤患者可出现过度反应也可为正常反 应，因此CRH兴奋试验对Cushing综合征的病因 诊断价值有限，主要用来鉴别继发性肾上腺皮质 功能减退的病因是垂体性或是下丘脑性 n单独做CRH兴奋实验时应在下午4点后进行，且 实验前至少禁食4小时 GHRH兴奋的结果： n正常人注射GHRH后GH分泌的峰值7ug/L n如峰值7ug/L 称为延迟反应，提示病变在下丘脑，否则考虑垂 体疾患引起的GH缺乏 2、生长激素分泌的动态试验 nGH兴奋试验：除GHRH兴奋试验外，尚有胰

12、岛素 耐量试验、精氨酸兴奋试验和左旋多巴兴奋实验 ，可判断患者是否存在GH缺乏，但不能像GHRH 兴奋试验一样鉴别垂体或下丘脑病变 nGH抑制试验（葡萄糖耐量试验）：垂体GH瘤分 泌具自主性，不受急性高血糖状态的抑制 nTRH兴奋试验：GH腺瘤细胞膜上有异常TRH受体 ，GH瘤患者注射TRH后有异常的GH增加 3、PRL动态试验 TRH兴奋试验： n正常人及非PRL瘤性高PRL血症患者峰值多出 现在注射后30min，峰值/基值大于2 nPRL瘤者峰值延迟，峰值/基值3 nPRL瘤无明显峰值或峰值延迟，峰值/基值300mOsm/kgH2O， 尿渗透压低于血渗透压，注射水剂加压素后尿渗 透压可明显

13、上升，可至750 mOsm/kgH2O 水负荷试验： n用于诊断抗利尿激素分泌不适当综合征 n高渗尿、血钠125mmol/L时可做此试验 n血钠血浆渗透 压 n偶有患者严格限钠后尿渗透压可低于血渗透压， 但仍100mOsm/kgH2O 五、影像学检查 1、MRI检查： n怀疑下丘脑-垂体疾病的首选影像学检查 n能清楚显示垂体及其周围软组织结构，可以区分 视交叉和蝶鞍隔膜，清楚显示脑血管及垂体肿瘤 是否侵犯海绵窦和蝶窦、垂体柄是否受压等情况 ，较CT检查更容易发现小的病损 n唯一不足是不能像CT一样能显示鞍底骨质破坏征 象以及软组织钙化影 n常用Gd-DTPA做增强显影检查。正常垂体组织在 约3

14、0min后可出现增强显影，腺瘤出现增强显影 的时间不但很慢，而且很持久 n正常人垂体前叶与大脑白质密度相近，密度可以 不均匀，垂体后叶则为高密度影 n垂体微腺瘤T1加权相表现为一圆形低密度影，而 T2加权相则为高密度影 n大肿瘤则常和正常腺组织的密度相近，内多含出 血灶或囊肿 n除垂体瘤外，MRI尚可很好识别非垂体鞍内肿瘤 如脑膜瘤、颈内动脉瘤等 垂体MR冠状位T1增强 （7为垂体） 垂体MR冠状位T1（7为垂体） 垂体MR矢状位T1加权增强 （3神经垂体 4腺垂体） 垂体MR矢状位T1加权 （3神经垂体 4腺垂体） 2、CT检查： n常规5mm分层的CT扫描仅能发现较大的蝶鞍区占 位病变。

15、n高分辨率多薄层（1.5mm）冠状位重建CT在增强 扫描检查时可发现较小的病损 n如果患者平卧时抬头90度，可直接做多薄层冠状 位CT扫描 n冠状位CT显示正常人垂体高度从3mm-9mm不等 垂体微腺瘤CT冠状位 垂体瘤 六、其他特殊检查 n下丘脑垂体疾病的特殊检查主要是指眼科检查 n垂体瘤患者常出现颅神经受压表现，第I对至第VI 对颅神经均可受累，必要时尚需进行嗅觉检查以 及面部感觉检查 n如肿瘤破裂出血、累及蛛网膜下腔，脑脊液检查 也有助于病情的判断 1、眼科检查 n包括视野检查、视力检查和眼球活动度检查 n肿瘤压迫视交叉或视束、视神经时可引起视野缺 损，或伴有视力下降 n垂体肿瘤侵犯两侧海绵窦时可引起眼球活动障碍 、复视、上眼睑下垂等，称为海绵窦综合征，动 眼神经最常受累 n由于垂体瘤向上扩展的方向不同或（或）视交叉 与垂体解剖关系的变异，可引起五种类型的视野 缺损及视力改变 n包括双颞侧偏盲、双颞侧中心视野暗点、同向性 偏盲、单眼失明、一侧视力下降对侧颞侧上部视 野缺损 n除非出现垂体卒中，一般视力下降是逐渐出现的 骨质疏松的预防 52 祝您健康长寿！ 谢谢大家！