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1、急腹症CT诊断-腹部外伤 胜利油田中心医院CT检查科 宋殿行 2013-10-22 n创伤是40岁以下死亡的主要原因 n创伤死亡中腹部外伤占 10%，致死原因主要 为肝损伤 n分类： q钝器伤（闭合性损伤,坠落、碰撞、冲击、挤压等钝性 暴力引起） q穿透伤（开放性损伤,刀刺、枪弹、弹片所引起） 2013-10-22 nCT 初诊首选检查方案 敏感性、特异性高 一站式检查 2013-10-22 技术 n不需口服胃肠道对比剂（不需要、不必要） n体外物品，离开扫描野（监护及生命支持设备等） n双臂抱头或置于胸前，或上肢紧贴身体两侧（减少伪 影，上肢与身体留有间隙，伪影更明显） n扫描大范围（无遗漏
2、）、大扫描野（减少伪影） n如无禁忌，建议增强（发现实质脏器破裂、尿漏以及活 动出血等） n常规时相增强扫描（一般损伤门脉期、排泄期即可） n合理应用窗技术 2013-10-22 影像诊断需提供信息 n有无明确腹外伤改变 n若有，损伤脏器，出血、积液、积气量及部位 n提示损伤脏器 n有无其他合并伤 2013-10-22 表现 n腹腔积液、游离气体 n增强对比剂外溢提示活动性出血 n裂伤： 线形或斜行区 n血肿： 椭圆形或圆形区 n挫伤： 模糊的低密度影 n器官全部或部分血运中断 n包膜下血肿 2013-10-22 示意图 2013-10-22 腹腔积血 男，37岁，腹外伤就诊 肝脾周、结肠旁沟
3、积血 手术证实脾脏中下部裂伤 2013-10-22 点评 n腹外伤常见并发症 n发现积血，进一步查找损伤脏器 n出血首先积聚于损伤部位，继而流向低处 n出血形态、密度不一（腹腔间隙特点、出血吸 收不规则及间断性出血、腹腔呼吸运动） n增强扫描对比剂外溢，活动性出血的特征表现 前哨血块，损伤脏器附近的高密度血凝块，为内脏损伤的 敏感征象，提示出血的来源，对诊断肠管、肠系膜、脾脏 损伤意义重大 2013-10-22 脾脏损伤 n闭合性腹外伤中，最易损伤的器官(质地脆弱、 血供丰富) nCT增强扫描评价脾外伤首选检查方案 CT平扫： 脾脏密度不均 脾周积血 前哨血块 提示脾脏损伤 2013-10-2
4、2 脾损伤分类 n撕裂伤 q脾实质内不规则线状低密度影 n脾脏碎裂 q严重创伤，脾脏破裂成多分小碎片 n脾内血肿 q脾实质内大范围无强化区，密度均匀/不均匀 n包膜下血肿 q包绕脾实质的半月形或卵圆形液体密度影 n梗死 q继发血管损伤，常为延及包膜的楔形无强化区，可累及整个 脾脏 2013-10-22 损伤分级 2013-10-22 易低估损伤程度 分级中未涉及： 活动出血、挫伤、外伤性梗塞 最重要的是： 没有判断非手术治疗的标准 (NOM) 级为包膜下血肿，小于面积 10%，实质撕裂1cm 级包膜下血肿占面积10-50% ，实质撕裂1-3 cm 级包膜下血肿50%，撕裂 大于 3 cm或累及
5、小梁血管 级撕裂累及脾段或脾门血管 ，导致超过25%脾体积缺血 级是脾门血管中断或脾实质 完全碎裂 AAST（the American Association of Surgery of Trauma ) 损伤分级标准 2013-10-22 1.有多处大小不一的低密度区 。这些低密度影不是线状的， 因此不是裂伤 2.伴有肋骨骨折和气胸、皮下 气肿 3.无对比剂外溢 2013-10-22 线形低密度 裂伤 圆形和椭圆形 低密度区 脾血肿 腹腔积液 2013-10-22 2013-10-22 围绕脾和肝腹腔积液。 椭圆形或圆形低密度区符合 脾脏血肿。 线性低密度影符合脾前部的 裂伤。 脾门区对比剂
6、外溢。 对比剂外溢，提示活动出血，不宜保守治疗 2013-10-22 Active arterial hemorrhage. Contrast-enhanced multidetector computed tomography image demonstrates a linear focus of extravasated contrast- enhanced blood (arrow) originating from the spleen. This focus of active hemorrhage is surrounded by a large perisplenic hema
7、toma (h) that is lower in attenuation than the extravasated contrast-enhanced blood. Perihepatic blood (arrowhead) is also evident. 活动性出血 Splenic pseudoaneurysm (thick arrow) in a 22-year-old man involved in a motor vehicle accident. Blood is present in the perisplenic space and Morisons pouch (aste
8、risk). Thin arrows point to a left pneumothorax and chest wall emphysema 外伤后假性动脉瘤 2013-10-22 Subcapsular splenic hematoma. Contrast-enhanced computed tomography image demonstrates a lenticular-shaped subcapsular hematoma (H) that indents the underlying splenic parenchyma. A higher attenuation perisp
9、lenic hematoma (arrow) is seen posteriorly. P, pancreatic tail; K, left kidney. 包膜下血肿 脾内血肿 2013-10-22 Partial transection of the splenic hilum with active bleeding and massive hemoperitoneum. A, B: Computed tomography (CT) scans through the upper pole of the right kidney demonstrate a large amount o
10、f hemoperitoneum, virtually absent perfusion of the splenic parenchyma, and active bleeding (arrows) from disrupted hilar vessels. C: CT scan through the lower margin of the spleen (S) shows some preservation of splenic enhancement consistent with partial hilar transection. A small laceration is not
11、ed in the left kidney. (Case courtesy of Christine O Menias, M.D., St. Louis, Missouri.) 脾门横断 2013-10-22 Congenital splenic clefts. A: Computed tomography image demonstrates a sharply marginated cleft in the posterior tip of the spleen. The smooth, rounded contour of the cleft as it meets the margin
12、 of the spleen, as well as the absence of perisplenic hematoma, is helpful in distinguishing a congenital cleft from a parenchymal laceration. B: Another patient with multiple splenic clefts along the lateral margin of the spleen. 先天性脾裂，需与脾裂伤鉴别 2013-10-22男，37岁，摔伤后腹痛 病例 2013-10-22 2013-10-22 2013-10-
13、22 肝脏在后腹部实质性脏器 损伤中位居第二位 肝损伤是死亡的最常见原 因：肝下、 肝静脉、 肝动 脉、 门静脉分支丰富 肝右叶后段因体积大、位 置固定为最易受伤部分。这 部分还涉及裸区，伤及该区 域，将会导致腹膜后出血而 不是腹腔出血 肝脏损伤 表现形式 n包膜下血肿 n实质内血肿 n撕裂伤 n肝破裂 2013-10-22 最常见，分为浅表、肝门周围、深部3类 正常强化肝实质内线状、分枝状、类圆形低密度影 通常平行于肝静脉或门静脉结构，延伸至肝脏周边 撕裂处可见局限性高密度的新鲜血块，撕裂贯穿肝包膜 ，常出现腹腔积血 累及胆道，形成胆脂瘤或肝外胆汁聚集（初诊难以显示 ） 熊爪征：肝表面平行的
14、线状或从肝门向外的辐射状撕裂 ，由于放射状、平行的裂痕表现，形似熊爪 深部撕裂或撕裂伤连接两侧肝表面，形成肝破裂 可形成部分无强化区 肝内圆形或类圆形的混杂高密度区，无强化，边 界多不清，周围可有肝脏挫伤水肿区 包膜下血肿可由钝伤引起，但更常见于医源性损伤 ，如肝穿刺等，表现为肝周透镜形或新月形积液（ 密度依出血时间而异），相邻肝实质变平或凹陷 2013-10-22 级：血肿：包膜下10%表面面积；裂伤：包膜撕裂，涉及实质深度小于1cm 级：血肿：包膜下涉及10%-50%表面面积，实质内直径10cm，撕裂涉及实质深度1-3cm，长度小于 10cm 级：血肿：包膜下大于50%表面面积，扩张性；包
15、膜下血肿破裂伴活动性出血；实质内大于10cm或扩 张，裂伤深度超过3cm 级：撕裂，实质破裂累及25-75%肝叶，或一个肝叶内1-3个肝段； 级：裂伤：实质破裂涉及大于75%肝叶或一个肝叶内3个以上肝段。血管：近肝静脉损伤， 级：血管：肝撕脱 CT分级 2013-10-22 2013-10-22 Hepatic laceration. Note irregular, low- attenuation laceration in the posterior right lobe of the liver. High-attenuation foci of clotted blood (arrow
16、s) are seen within the area of laceration Hepatic laceration. A, B: Computed tomography images demonstrate an irregular, low-attenuation laceration (arrow) in the right hepatic lobe. Note heterogeneous early arterial phase contrast enhancement of the spleen (S). 肝裂伤 2013-10-22 Bear claw type laceration of the right hepatic lobe. Note roughly parallel, radiating, low-attenuation lacerations involving the dome of the liver. A small amount of peri
