医院评级台帐(已整理)

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1、浙江省二级甲等精神病专科医院评审材料二类指标 编号：59评审内容：三、医疗质量管理与持续改进（二）医疗质量管理与持续改进编号检查要点资料名称59全院医疗质量和安全的教育与培训（1）定期将质量、安全管理与改进的信息向全院员工传达，提高员工的知晓程度查会议记录或院内网资料（2）医院对科主任和护士长重点培训，科室对员工培训查2级培训记录（3）每次培训和信息传达均有内容记录和人数统计，参加率90%以上查记录要点：查医院培训签到及科室传达会议签到，如在院周会进行医疗质量教育的查院周会记录。评分标准：0分：未开展质量教育：1分：未传达到科室：2分：记录不全：3分：符合要求*（4）将医疗质量管理制度中的核心

2、制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能作为培训与考核的主要内容，考核参与率100%,合格后上岗查培训、考核记录，抽查2个科室考核2个医生和2个护士，主要考核急救能力卷内目录三类指标 编号：59全员医疗质量和安全的教育与培训（1） 查会议记录或院内网资料 瑞安市第五人民医院 瑞安市第五人民医院 全院员工医疗质量和安全教育会议记录主办科室医务科负责人陈震雷会议时间2012年4月17日地 点会议室会议主题 医疗质量管理参加对象全院职工 培训人数 人本次培训目的：通过科学全面的医疗质量管理，建立健全任务职能明确、责权关系清晰、相互协调、相互促进的质量保障体系，逐步完善我院科学、严谨、有效的医疗

3、质量管理机制，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高，努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。培训记录：一、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考 核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。 负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科

4、主任、护士长、质控医、护、技等人组成。 负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗 质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、 护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责 相关事务和管理工作。 二、健全规章制度 1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度， 认真履行各级各类人员岗位职责， 严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对十六项核心制度的执行进行监督检查。3、医技科室要建

5、立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论 制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行 消毒隔离制度和无菌操作规程。 三、增强法律意识和质量意识 1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常 规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律 法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习

6、卫生法规，规章制度、操作规程及医 院有关规定。5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理 的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 四、医疗安全管理 1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每 一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。 2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组

7、织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。 3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故； 组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。5、建立和完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和 完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理 投诉，发现问题，坚决整改。

8、6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证 24 小时都能提供维修服务。7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。 五、建立完整的医疗质量管理监测体系 1、分级管理及考核：（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院 感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度 执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严

9、”作风。（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及 夜查房，督促检查质量管理工作。（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评 价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计， 定期分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 （1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定 改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控

10、工作总结。（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评 价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。（3）医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等， 分析后提出整改意见， 及时向临床、 医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建 议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存 在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。六目前发现的问题1、病历不及时完成2、首页漏项目3、医嘱用商品名4、表格病历有空项5、病历书写简单欠分析6、上级医

11、生查房记录过简 7、辅助检查不完善。七改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心。3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。瑞安市第五人民医院医疗质量和安全教育会议记录主办科室医务科负责人陈震雷会议时间2012年8月17日地 点会议室会议主题 临床医疗质量管理制度参加对象全院职工 会议人数 人会议记录：定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，二级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术

12、前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。（3）为进一步确保医疗安全，今年拟定了医疗风险预警机制和8种疾病的临床诊断路径下发（准备于2011年开展临床路径管理工作）。（4）病历书写和病案管理：严格执行病历书写规范，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改

13、等问题，发现其中一项评为丙级病历，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。增强法律意识和质量意识 1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常 规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律 法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医 院有关规定。 5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人

14、人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理 的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。考核参与率100%,合格后上岗。目前出现的一些问题：1、医生有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够详细。3、医生交接班记录不够具体。 整改措施：1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。瑞安市第五人民医院 医疗质量和安全教育会议记录主办科室医务科负责任陈震雷会议时间2012年12月6地点会议室会议主题 用“质量追踪法”进行医疗质量管理参加对象 全院职工会议人数 人会议内容：在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。一、指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注