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1、糖皮质激素性骨质疏松症 糖皮质激素性骨质疏松症 主要内容 定义与机制 1 危害与临床表现 2 诊断 3 防治 4 骨质疏松症分类 绝经后骨质疏松症 原发性 老年性骨质疏松症 特发性骨质疏松症 骨质疏松症 继发性 一、 定义： 糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是由于 外源性糖皮质激素（GC）所致的骨量减少，骨微 结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。 糖皮质激素性骨质疏松症 正常骨结构骨质疏松症骨结构 二、作用机制： 糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收及 抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松，其作用机 制包括 ： 1、影响钙稳态：钙吸收 、排泄 、PTH 2、对性激素的作用：内源性垂
2、体促性腺激素 3、抑制骨形成: 骨增殖、与基质结合、胶原蛋白 4、其他作用：肌病、肌力 糖皮质激素性骨质疏松症 三、危害 v使用糖皮质激素患者的骨折风险度为11%- 15% v有研究发现在同样的骨密度（BMD）水平，口服 GC的患者有更高的骨折风险 v在相同骨密度的情况下，糖皮质激素性骨质疏松 较绝经后骨质疏松者骨折危险性更高。 三、危害 v糖皮质激素对骨骼的作用呈剂量和时间依赖性。 v已公认中等到大剂量的糖皮质激素与骨丢失及骨 折危险性增高显著相关，骨丢失在糖皮质激素治 疗6-12个月时最为明显，小梁骨受累较皮质骨更 为显著。骨质丢失引起的脊椎骨折比髋骨骨折更 常见。 三、危害 目前的研究证
3、实即便是小剂量GC也可增加 骨折的风险。 Van Staa 等发现服用2.5-7.5mg/d强的松 的患者髋部骨折的风险增加77%1； 但同时也有研究认为发生椎体骨折强有力的 预测因子是GC的每日剂量而不是累积剂量。 1、Van Staa TP, Leufkens HGM, Abenhaim L, et al. Use of corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15:993-1000. 三、危害 骨量的丢失除了与GC的剂量有关还与GC使用疗 程有关。 服用GC超过5年的RA患者骨折的发生率为 33%2。 2、
4、Michel BA, Bloch DA, Wolfe F, et al. Fractures in rheumatoid arthritis: an evaluation of associated risk factors. J Rheumatol 1993;20:16661669 骨质疏松骨折的特点 GIOP引起的椎体骨折有时是无症状性的。 骨质疏松性骨折会导致严重后果 v 一项国际骨质疏松基金会的报告显示 患者生活质量下降 3. http:/www.iofbonehealth.org/facts-and-statistics.html 4. 骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊疗指
5、南2011年3月 20-24% 死亡率 40% 60% 33% 50% 致残率和致畸率 不能独立行走3 髋部骨折一年后仍需要帮助3 髋部骨折后失去独立生活能力或入住疗养院3 在发生髋部骨折1年内3 在中国，发生骨质疏松性髋部骨折后 糖皮质激素性骨质疏松症 四、临床表现 虽然GIOP会引起严 重后果，但其早期症状却 较为隐匿，严重者才出现 骨骼疼痛，甚至在轻微损 伤后发生脊柱、肋骨、髋 部或长骨的骨折，此时已 发展至严重骨质疏松。 糖皮质激素性骨质疏松症 五、诊断要点 （）脆性骨折： v （二）BMD测定: 正常： T值 -1 v 低骨量： -2.5T值 -1 骨质疏松： T值 -2.5 严重骨
6、松：伴骨折 v （三）X线平片： v 六、治疗原则及方案 （一）一般措施： （二）基础药物治疗： 钙+维生素D （三）药物治疗： 骨吸收抑制剂+促骨形成剂 糖皮质激素性骨质疏松症 v （一）一般措施： 骨健康基础补充剂-钙 保证摄入充足的元素钙： 1000-1500mg/天 据统计，中国人钙摄入量400mg/日。 糖皮质激素性骨质疏松症 骨健康基础补充剂-维生素D l 每天口服维生素800IU（20ug），可增加肠对 钙的吸收。 l 有研究表明补充维生素D能增加肌肉力量和平 衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨 折的风险。 糖皮质激素性骨质疏松症 假如您只服用钙钙 Ca + 骨 量骨 量
7、骨 量 再多的钙也会流失！ 治疗分类 基础补充剂 抑制骨吸收 药物 促进骨形 成药物 其他药物 双膦酸盐维生素K2 钙剂降钙素PTH 锶盐 维生素D选择性雌激 素受体调节 剂类 活性维生 素D3 中药等 雌激素 糖皮质激素性骨质疏松症 骨吸收抑制剂 (1)双膦酸盐:可用于糖皮质激素性骨质疏松症预防 及治疗的一线用药。 代表：阿伦磷酸钠（福善美） 疗效：较大规模的临床试验表明可增加股骨近端和 脊柱BMD，不但降低椎体骨折危险性，还明显降低 髋骨的骨折发生率 用法：70mg qw 注意：胃及十二直肠溃疡、返流性食道炎者慎用 骨吸收抑制剂 （2）性激素替代治疗（ HRT）：对于长期接受糖皮 质激素治
8、疗的患者应评价其性 腺功能。 疗效：有证据表明对于长期服 用低、中等剂量糖皮质激素的 绝经后妇女，HRT可阻止骨丢 失，增加脊柱和髋部的BMD。 代表：替勃龙：1.25-2.5mg/d 雌激素替代治疗 适应症与禁忌症 绝经早期开始 最低有效剂量 方案个体化 方案个体化 随访与监测 每年评估利弊 骨吸收抑制剂 v(3)降钙素类：对于长期应用糖皮质激素的低骨量患者 如应用双膦酸盐有禁忌时可作为二线药物。 v 代表：鲑鱼降钙素（密盖息） v 用法：50IU 皮下注射，每周2-7次，200IU/日，喷鼻 疗效:对于长期应用糖皮质激素的患者可增加脊柱BMD， 缓解骨痛，但不减少影像学诊断的椎体骨折发生的
9、危险性 促骨形成药物 v1、活性维生素D3:促进骨形成和矿化，增加骨密度， 增加肌肉力量和平衡能力，降低骨折风险。 代表：1，25双羟维生素D3（骨化三醇） 0.25-0.5ug/日 1羟基维生素D3 （-骨化醇） 0.5-1.0ug/日 注意：监测血钙和尿钙水平，肝功能不全者不建议使用 -骨化醇 六、治疗 （2） 甲状旁腺素氨基端片段（PTH1-34）： 对于长期应用糖皮质激素的绝经后妇女能显著增加脊柱和 髋部BMD，尚缺乏对骨折危险性效果的数据。 （3）氟制剂：小规模的临床试验证实可增加脊柱BMD， 尚须进一步的验证。 糖皮质激素性骨质疏松症 糖皮质激素性骨质疏松症 骨质疏松的治疗 椎体非
10、椎体 雌激素+ 降钙素+ 雷洛昔芬+ 双膦酸盐+ + PTH+ 七、预防 v由于骨量丢失和骨折的风险在服用GC后的早期即 可迅速出现，因此应重视GIOP的预防。 v在GC使用开始后就采取干预措施防止骨量的丢失 ，降低骨折风险。美国风湿学会（ACR）和英国 分别将强的松量大于5mg/d 或7.5mg/d，用 药时间3个月或6个月以上作为实施GIOP干预措 施的阈值。 糖皮质激素性骨质疏松症 七、预防 vACR建议具体措施包括：生活方式的改变，如戒 烟、减少饮酒、适当运动；应用最小有效剂量的 GC，并补充足够的钙剂（1g/d）和维生素D（ 800IU/d），必要时加用双瞵酸盐。对于长期 服用GC的
11、患者除了上述措施外还建议检查性腺功 能，并测定BMD。 糖皮质激素性骨质疏松症 七、预防 v若腰椎BMD的T值小于-1.0建议加用双膦酸盐治 疗，如果病人不能耐受双膦酸盐，可考虑降钙素 治疗。英国也建议T值低于-1.5时就进行治疗。 v对于BMD正常的患者，ACR建议在密切随访的 基础上一年或两年复查一次BMD。 七、预防 v对于绝经后妇女或有骨折史的患者更应该在GC使 用早期加用抗骨质疏松药物治疗。 七、预防 v虽然GC可引起骨量丢失和骨折风险增加，但长期 服用GC的病人却很少采取预防和治疗GIOP的措 施。 v国外的调查显示在长期接受激素治疗（3个月以 上）的患者中不足15%的患者同时接受了GIOP 的预防治疗 七、预防 v这说明内科医生对GIOP的重视程度不够。因此 广大内科医生应认识到GIOP的严重后果，积极 有效地进行GIOP的预防和治疗。 谢 谢 ！ 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书 ，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读 科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读 文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报 刊，我们能增长见识 ，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。 LOGO
