单纯性下肢静脉曲张概述

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1、单纯性下肢静脉曲张 大头医生 编辑整理 英文名称 simplex varicose veins of lower extremity 别名 lower extremity varicose veins 类别 普通外科/脉管疾病/静脉疾病/下肢静脉瓣关闭不全 ICD号 I83 概述 单纯性下肢静脉曲张(simplex varicose veins of lower extremity) 即下肢浅静脉瓣膜关闭不全，其病变范围包括大隐静脉、小隐 静脉及其分支。病变的浅静脉表现为伸长、扩张和蜿蜒屈曲， 多发生于持久从事站立工作和体力劳动的人群。 流行病学 目前没有相关内容描述。 病因 先天性静脉壁薄弱

2、和静脉瓣膜结构不良是发病的主要原因。 重体力劳动、长时间站立和各种原因引起的腹腔压力增高等， 均可使瓣膜承受过度的静脉压力，在瓣膜结构不良的情况下， 可导致瓣膜关闭不全，产生血液反流。由于浅静脉管壁肌层薄 且周围缺少结缔组织，血液反流可引起静脉增长增粗，出现静 脉曲张。由于下肢静脉压的增高，在足靴区可出现大量毛细血 管增生和通透性增加，产生色素沉着和脂质硬化。由于大量纤 维蛋白原的堆积，阻碍了毛细血管与周围组织间的交换，可导 致皮肤和皮下组织的营养性改变。 发病机制 静脉曲张的主要血流动力学变化发生在小腿肌肉的收缩期， 由于保护血液单向流动的静脉瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流 入浅静脉系统、在肌

3、肉收缩期形成的深静脉压力高达20 26.7kPa，由于浅静脉周围缺乏肌肉筋膜的支持，而仅为皮下的 疏松结缔组织包绕，再加上静脉壁本身薄弱，因此导致静脉的 增长、变粗，出现静脉曲张。 Barnandl和Browse的研究表明，在下肢静脉曲张的色素沉着 区和脂质硬化区，有大量的毛细血管增生。 发病机制 并且由于毛细血管内皮细胞间孔径的增大，导致渗透活性的粒 子，尤其是纤维蛋白原的大量漏出，而此时静脉的纤维蛋白溶 解能力下降，于是大量的纤维蛋白在毛细管周围堆积成鞘，阻 碍了毛细血管与其周围正常组织间氧气与养分的交换，于是在 皮肤和皮下组织出现了营养性变化。 临床表现 1.临床症状 发病初期，因静脉外

4、膜感受刺激，病人多有酸胀 不适和疼痛的感觉，其疼痛的性质多为钝痛，同时有肢体沉重 感，容易疲劳乏力。病人多在久立或午后感觉加重，而在平卧 、肢体抬高或穿弹力袜时，则明显减轻，有时可伴有小腿肌肉 痉挛现象。部分病人则无明显不适。病变后期则以静脉曲张和 其引起的并发症为主。受损的静脉隆起、扩张、迂曲，尤以小 腿大隐静脉行程区域为重。病程较长者，在小腿，特别是踝部 皮肤常出现营养性改变，包括皮肤萎缩，脱屑，瘙痒，色素沉 着，皮肤和皮下组织硬结，甚至湿疹和溃疡形成，有时可并发 出血及血栓性静脉炎。 临床表现 值得指出的是单纯性浅静脉曲张多不伴有水肿，即使存在也仅 位于踝部、足背部，比较轻微。如合并有严

5、重的下肢水肿，则 应想到其他原因，如原发性深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓 形形形成等。 2.体检 (1)叩击试验： 在肥胖患者，尤其是膝部以上的大隐静脉主干，由于有较厚 的皮下脂肪覆盖，静脉曲张情况往往不易被肉眼看到。此时， 可沿大隐静脉的行程作静脉叩击试验以确定诊断。检查时，医 生用右手叩击膝部以下明显曲张的静脉，同时以左手轻轻触压 腹股沟的大隐静脉入口部，其冲击感可传导至左手时，即表示 膝以上的大隐静脉主干已发生曲张。 临床表现 (2)静脉瓣膜功能试验(改良勃托试验，Brodie-Trendelenburg 试验)： 患者仰卧，抬高下肢，使曲张静脉内血液排空，将止血带缠 缚于腹股沟下方，压

6、迫大隐静脉，并以拇指于腘窝处压迫小隐 静脉近端，然后嘱病人站立，观察浅静脉的充盈程度和速度(图 1)并进行如下检查： 如放开止血带(不放松拇指)时，静脉顿时充盈，则表示大隐 静脉瓣关闭不全；如只放松拇指(不放开止血带)，静脉顿时充 盈，则表示有小隐静脉瓣膜失效。如果两者均不放松，而排空 的静脉半分钟内顿时充盈，则表示有深组和浅组静脉间的交通 静脉瓣膜关闭不全。 临床表现 (4)深静脉通畅试验(Perthes试验，又称踢腿试验)： 嘱患者取立位，用止血带在腹股沟下方压迫静脉，曲张的静 脉充盈后，病人迅速用力伸展膝部20次，如充盈的曲张静脉迅 速消失或明显减轻，且无下肢坠胀感时，即表示深层静脉通畅

7、 且交通支静脉完好，为阴性。反之，曲张静脉有所增加和下肢 坠胀不适，即为深层静脉栓塞的表现，为阳性。另外，也可作 裹腿试验，先抬高下肢，排空静脉血后，用绷带加压包裹小腿 ，嘱患者自由行走23h，若胀痛感减轻，则说明深层静脉通 畅。 并发症 1.血栓性静脉炎 曲张静脉内血流缓慢，易形成血栓并发非感 染性炎症。有时也可因足部细菌入侵造成感染性炎症。病人腿 部出现红肿、发热，静脉呈条索状，触之疼痛。应嘱病人卧床 休息，抬高患肢，活动时加压治疗，并应用青霉素、头孢菌素 等抗感染治疗。局部可湿敷75%乙醇或50%硫酸镁。待炎症控制 后，行手术治疗。 2.溃疡 踝上足靴区为静脉压较高的部位且有恒定的穿通静

8、脉 ，皮肤营养状况差，一旦破溃会引起难愈性溃疡，常并发感染 。 并发症 治疗包括卧床休息，抬高患肢，活动时加压治疗，抗感染治疗 等。由于静脉曲张性溃疡很难自愈，因此一旦感染控制且溃疡 面肉芽组织新鲜时，应适时手术，必要时可行溃疡植皮术。 3.出血 曲张静脉管壁较薄，轻微外伤可致破裂出血且较难自 行停止。应抬高患肢并用弹力绷带加压包扎，必要时可予缝扎 止血，以后再作手术治疗。 实验室检查 目前没有相关内容描述。 诊断 下肢浅静脉曲张具有明显的形态特征，诊断并不困难，通过 叩击试验、静脉瓣膜功能试验、交通静脉瓣膜功能试验等可全 面了解病情，为确定治疗方案提供依据。 鉴别诊断 原发性下肢浅静脉曲张与

9、下列疾病相鉴别。 1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 原发性下肢深静脉瓣膜功 能不全均继发有下肢浅静脉曲张，但其临床表现比较重，患者 久站时出现胀破性疼痛和明显肿胀，作下肢浅静脉测压时，站 立活动后压力下降率减少，一般在30%以内，最可靠的鉴别检 查方法是下肢静脉造影检查。 2.下肢深静脉血栓形形形形成后遗综合征 下肢浅静脉曲张多 属该综合征的一种代偿性症状表现。病程早期，患者出现肢体 均匀一致性肿胀，疼痛伴有发热，检查可见股三角区及腓肠肌 有明显压痛，向背侧用力弯曲时即感腓肠肌处疼痛(Homans氏 征阳性)，此时下肢深静脉被血栓阻塞，形成回流障碍，Perthes 试验呈阳性改变，病程后期，血

10、栓机化后再通，静脉瓣膜遭破 坏，演变成倒流性病变，患者表现为下肢浅静脉曲张，下肢水 肿，站立时下肢皮肤发红或发绀，并有肢体沉重发胀或酸痛感 及营养性变化，可继发患肢淋巴水肿，此时与原发性深静脉瓣 膜功能不全难于鉴别，深静脉造影则有助于明确诊断。 鉴别诊断 3.动静脉瘘 多发生在外伤尤其是贯通伤以后，偶尔亦有先天 者。在动静脉瘘部位可扪及震颤及听到连续性血管杂音，其近 端肢体增粗发热，多毛易出汗，远端肢体则发凉并可出现水肿 。抬高肢体时，下肢曲张静脉内血液不易排空，静脉压明显增 高，穿刺静脉时为鲜红色氧合血。 4.静脉畸形骨肥大综合征(Klippel-Trénaunay综合征) 本病因

11、先 天性动静脉沟通或先天性静脉畸形(深静脉受压，高度狭窄或闭 塞)引起。静脉曲张较广泛，不限于大隐或小隐静脉的主干，往 往在大腿外侧，后侧也有明显静脉曲张，患肢常铰健侧增粗增 长，尚有大片的红褐色血管痣样变化，有人称为“葡萄酒斑”。 鉴别诊断 根据以上三联征，鉴别较易。 治疗 单纯性下肢静脉曲张的治疗可分为保守治疗、手术治疗和硬 化剂治疗。 1.保守治疗 对于大部分病人保守治疗效果不满意，仅适用于 早期轻度静脉曲张、妊娠期妇女及难以耐受手术的病人；而对 于下肢静脉性溃疡者，则有一定疗效。 (1)一般 病人适当卧床休息，避免久站，休息时抬高患肢： 坐位时足高于膝，卧位时足高于心脏。 (2)加压

12、在行走或站立时采用加压治疗可降低下肢浅静脉高压，同时 可增加皮下组织间隙的张力以对抗毛细血管的高通透性，减轻 下肢酸胀和水肿。 治疗 通常根据病变范围选用合适的弹力袜。弹力袜的压力一般为4 5.33kPa(3040mmHg)，压力梯度自下而上递减。在无弹力 袜的情况下可采用弹力绷带，但缠绑压力较难掌握。应注意的 是，在同时伴有下肢缺血表现时，禁忌使用。 (3)药物 药物治疗仅适用于减轻症状及促进溃疡愈合，对瓣膜功能及 静脉曲张无作用。药物种类较多，有降低毛细血管通透性药物 如七叶皂苷；改善血液流变学药物如己酮可可碱；改善微循环 药物如前列腺素E1等，但总体来说，疗效并不理想。 治疗 2.手术治

13、疗 对于下肢浅静脉和穿通静脉瓣膜功能不全且深静 脉通畅者，可行手术治疗。手术应采取微创手段剥脱曲张静脉 并消除引起下肢浅静脉高压的原因股静脉或穿通静脉血液反 流。根据病人情况，有多种术式供选择： 大隐静脉高位结扎曲张静脉剥脱；大隐静脉高位结 扎曲张静脉硬化剂注射；单纯曲张静脉剥脱。约有2/3的 病人术前检查发现大隐静脉有反流现象，因此目前较多提倡采 用的是大隐静脉高位结扎曲张静脉剥脱术。 治疗 (1)术前准备： 术前嘱病人站立，用记号笔标记曲张静脉。如条件许可，可 行多普勒超声标记穿通静脉。 (2)麻醉： 采用腰麻或硬膜外麻醉。 (3)手术步骤： 取仰卧位，患肢轻度外旋。消毒范围自脐水平至患侧

14、足趾 。自足背向上驱血，将驱血带缚于大腿中段。 于腹股沟皮纹下方0.51cm处作平行切口45cm，此切口 便于结扎大隐静脉属支。尤其是股内侧浅静脉。也可选择皮纹 上方1cm处平行切口，便于显露隐-股静脉交界点。 治疗 切开浅筋膜，显露大隐静脉主干后结扎各属支，距隐-股 静脉交界点约0.5cm切断大隐静脉，近端结扎并缝扎。术中应注 意解剖层次，正确辨认大隐静脉和股静脉，如遇股静脉损伤， 应及时修补。结扎大隐静脉应距股静脉0.5cm，过长可能残留属 支导致复发，过短则可使股静脉狭窄。如为小隐静脉曲张，可 于腘窝处做横切口，显露小隐静脉及其属支并于其入腘静脉处 切断结扎。 向远端大隐静脉内插入剥脱器

15、至膝关节附近引出，将静脉 残端缚于剥脱器头部，慢慢抽出。 治疗 治疗时病人先取站立位或斜卧位使静脉充盈，细针穿刺静脉后 改平卧位，患肢45°抬高以利排空静脉。对直径为38mm的曲 张静脉，可选用5%鱼肝油酸酸钠、0.5%1.0%十四烷基硫酸钠 或23.4%高渗盐水，对毛细血管扩张症和网状静脉曲张则浓度减 半。每处注入0.51ml硬化剂并观察有无疼痛或烧灼感等硬化 剂外渗表现，一旦发生，应立即停止注射。每处注射完毕1min 后，局部用纱布垫压迫。随后用弹力绷带自足背向上加压包扎 至最高注射点上方10cm，并可加穿弹力袜。 治疗 术后即应鼓励病人主动活动，避免持久站立。加压包扎时间争 议较多，从1周至6周不等。从组织学角度讲，中度曲张静脉需 12天才能达到纤维化闭塞。 硬化剂治疗复发率较高，常需反复注射，而且也存在一定的 并发症，如硬化剂过敏反应、血栓性静脉炎、色素沉着以及硬 化剂外渗导致皮下脂肪坏死和难愈性溃疡等，临床应用受到一 定限制。 预后 目前没有相关内容描述。 预防 目前没有相关内容描述。