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1、1 三層5 Why分析法 二電系統IE 201209 REV:001 2 3 4M的变化 MACHINE:设备,器具,工具,夹具,办公机器等 MATERIAL:原材料,部品,制品,文件,单据等 METHOD:作业方法(顺序,方法),信息沟通方法,管理方法,培训方法等 MAN:职责, 判断,技能, 经验,身体状况等 WHATWHAT WHYWHY WHEREWHERE WHENWHEN WHOWHO 5W2H5W2H HOWHOW HOW MUCHHOW MUCH 问题发生状况的掌握 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 提取问题提取问题 澄清问题 分析问题 查
2、找原因要点 把握问题趋势 识别/确认直接原因 问5个为什么以识别根本原因 问5个为什么以查找为什么问题没有被发现 问5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生 实施纠正措施；至少，实施临时措施 杜绝根本原因 吸取接受教训 问题解决方法的基本步骤问题解决方法的基本步骤 18 5Why分析的基本步驟 把握現狀 (5W2H) 原因調查改善對策再發防止 1.識別問題 2.澄清問題 3.分解問題 4.查找原因 採取明確的改善 措施來解決問題。 至少要求採取短期 臨時措施來保護 顧客利益 實施改善措施來處 理根本原因以防止 再發生。 跟縱並確認改善 措施的結果 Histograms 直方圖 Scatter
3、 Diagrams 散佈圖 Control Chart 管制圖 Data Analysis Cause & Effect 魚骨圖 Problem Identification Pareto 柏拉圖 Prioritizations Flow Chart (流程圖) SOP, 規範,規格 Big Picture 運用5Why調查 識別根本原因 1.針對明確的問題 2.為什麼沒有發現 3.為什麼系統允許 問題發生 Check Sheet 5Why 評估表 Data Collection 19 5 5个为什么分析法的要点个为什么分析法的要点 一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法 一种对现象
4、发生的可能原因进行 分析的方法 一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法 一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素 WHY 真因 WHY 真因WHY 真因 WHY 真因 WHY 真因 现在 过去 察觉（异常点、 变化点等） 问题紧急处 理 一次因 （近因） 治标对策 （暂时） 改善 行动 N次因 （远因） 治本对 策 （永久 ） 20 原因 调查 鉴别出的问题 （大的、含糊不清的、复杂的） 阐明的问题 为什么？1 理由 为什么？2 理由 为什么？3 理由 为什么？4 理由 为什么5？ 已定位的理由区 理由点 根源 纠正措施 教训 基本因果调查 问题发生在这个过程中的哪 一步？
5、 “去看”问题 (现场现物） 对根源的5个为什么分析调查 为什么我们会存在问题为什么问题会发生在顾客身上为什么我们的“系统”会失效 5 5个为什么分析法的要点个为什么分析法的要点 1、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、 假设的。 2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现象 。 现象=能观察到的事件或事实 21 为什么？为什么？ 答案：答案： 为什么？为什么？ 为什么？为什么？ 为什么？为什么？ 为什么？为什么？ 根由：根由： 看到的现象看到的现象 表面原因表面原因 十分接近真相的原因十分接近真相的原因 真正原因真正原因 5 5个为什么分析法的运用个为什么分析法的运用5 5个为什么分析法
6、的运用个为什么分析法的运用 原因原因 原因原因 直接原因直接原因 异常现象异常现象 异常发生异常发生 真正 原因 为什么？为什么？ 为什么？为什么？ 为什么？为什么？ 为什么？为什么？ 为什么？为什么？ 根本原因根本原因 （原因（原因/ /效果关系）效果关系） （原因（原因/ /效果关系）效果关系） （原因（原因/ /效果关系）效果关系） （原因（原因/ /效果关系）效果关系） 真正的解决问题真正的解决问题 必须找出问题的必须找出问题的 根本原因，而不根本原因，而不 是问题本身，根是问题本身，根 本原因总是隐藏本原因总是隐藏 在问题的背后。在问题的背后。 真因必须靠更深入地挖掘，询问问 题何以
7、发生。先问第一个“问什么” ，获得答案后，再问为何会发生， 依此类推，问5次“为什么” 问题发生在哪？ 其造成问题的根本原因为什么呢？ 22 “5Why分析”研讨表格式 次數為什麼原因短期對策 1 2 3 4 5 真因: 短期對策: 長期對策: 平行展開: 分析主題: 時間: 制表人: 23 “5Why分析”研讨案例 24 “ “5Why5Why” ”原因追究例子-1 好的 分析 Why 螺栓 松了 螺栓的 直徑變更 M8-M12 WhyWhy 螺栓的 直徑太小 螺栓 松了 系紧扭 力太少 加強系紧 螺栓 對策 不好的 分析 現象 设备盖子 落掉了 设备盖子 落掉了 25 沒有清掃 現象Why
8、1Why2Why3 沒有清掃 對策 加強清掃 制定清掃規劃制定清掃規劃 設備構造改變設備構造改變 不容易清掃 不容易摘下 機器外殼 沒有清掃 規劃 不好的例子不好的例子 好的例子好的例子 “ “5Why5Why” ”原因追究例子-2 26 Why3 訂單增加 現象 Clean Room （无尘室） 內的灰尘量 規定以上 Why1 发生灰尘 原因是 设备來的 设备的稼動 很多 Why2 工作量很多 這樣原因的話這樣原因的話，公司的公司的 經營經營就不要进行了就不要进行了 “ “5Why5Why” ”原因追究例子-3 27 “ “5Why5Why” ”原因追究例子-4 現象 小朋友在 商场 受伤
9、Why2 迷迷糊糊地 Why1 撞到商场固定 玻璃门 受伤 沒有注意到 前面 對策 注意前面 不再 迷迷糊糊 1.设置保护栏杆 2.貼警示語 或標示 商场固定玻璃 门没有保护处理 28 案例一、工作中出现问题 次数为什么原因即时的解决方案 1工作中出现问 题 A在工作中出现了失误对A进行警告，不 要再次出错 2为什么A出现 失误 A在工作使用的操作指导 书里有缺陷 对操作指导书进 行改订 补充 3为什么操作指 导书 有缺陷 （B从前也经过一样的错 误） B在出错后没有将操 作指导书进行完善 操作指导书有缺 陷时都 要进行修改 4为什么至今没 能对操作指导 书进行完善 发现缺陷时没有立即纠正 。
10、 发现缺陷时，要 第一时间对应 5为什么没能及 时对应 操作流程里没有灵活对应 的规定。 个别 对应 紧急 对应 永久对策 标准化 水平展开 在系统中规定，所有 文件发现缺陷时，一定要 在第一发现时间内修改 29 新入员工发6双棉袜，收取半价 每双袜子颜色不同，每天统一穿 一种颜色 每天洗脚换袜子，宿监监督员工 周日全体员工将工鞋带回家清洗 案例二、换鞋区臭味对策 次数为什么原因即时的解决方案 1换鞋区臭气醺天鞋子太臭 把换鞋区隔离，鞋子放在排风 橱柜中， 把臭气排走 2为什么鞋子臭因为袜子和脚臭宣传让员工勤换袜子、勤洗脚 3 为什么袜子和脚臭 员工夏天习惯穿丝袜， 丝袜不吸汗 员工每天不洗脚 鼓励员工穿棉袜 教育员工每天洗脚 4 为什么员工穿丝袜 为什么员工每天不 洗脚 没有理解棉袜的好处 没有良好的个人习惯 教育员工，告之穿棉袜的好 处 培养员工良好的个人习惯 5 为什么员工没有理 解 棉袜的好处 为什么员工在公司 里没有养成良好的 卫生习惯 没有实践过，无切身体 验，棉袜比丝袜贵 公司没有强有力的机制 监督指导员工 30 展开案例：库存多 库存多 原材料、 部品库存多 半成品库存多 部品种类多 将“库存多”这种状态 采用“5Why分析” 进行树状展开 31 “5 Why”分析和特性要因图 32 Thank You
