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1、 血管疾病的鉴别诊断 杨益虎 改编 1 第一部分 血管疾病的鉴别诊断思路 2 血管疾病的鉴别诊断思路(1) 二维图像（灰阶图像）方面： 1、血管形态异常 2、血管管壁异常 3、血管管腔回声异常 3 血管疾病的鉴别诊断思路(2) 彩色多普勒、频谱多普勒方面： 1、血流速度异常：栓塞时流速下降，狭窄时流速增加。 2、血流时相异常：动静脉瘘时静脉内血流时相异常。 3、血流性质异常：狭窄后湍流，动脉瘤内涡流。 4、血流途径异常：动静脉瘘时动静脉间异常血流通道。 5、血流方向异常：锁骨下动脉盗血综合征、下肢深静 脉瓣功能不全等。 4 第二部分 血管疾病的鉴别诊断 5 第一节 血管形态异常的鉴别诊断 6
2、一、血管形态异常的分类 7 二、血管形态异常的疾病 vv真性动脉瘤真性动脉瘤 vv颈内静脉扩张症颈内静脉扩张症 vv动脉狭窄动脉狭窄 vv静脉狭窄静脉狭窄 8 1、真性动脉瘤的超声表现1 v二维图像： 纵切时可见动脉失去正常形态，管腔内径大 小不一，常向一侧突出，呈局限性扩张，内径 3.5cm，形态似囊状或梭状。管壁内膜毛糙、增 厚，常伴有附壁血栓，表现为管腔内有片状或团 块状低回声区，与管壁相连，但尚可见其分界。 有钙化时为强回声，伴有声影。横切时管腔为圆 形或椭圆形无回声区，境界清楚，其前后径与左 右径较正常动脉有明显增大。无论纵切和横切都 可见瘤体搏动与心脏搏动同步的现象。 9 真性动脉
3、瘤真性动脉瘤 1、真性动脉瘤的超声表现 10 v 彩色多普勒： 在局限性扩张的管腔内可见五彩镶嵌的 花色血流。有血栓附着的部分则无血流色彩显 示。瘤体大、流速缓慢时管腔内为暗红色或暗 蓝色血流色彩。 1、真性动脉瘤的超声表现2 11 v频谱多普勒： 可见瘤体局部血流速度增快，远端流速低 缓。 1、真性动脉瘤的超声表现3 12 2、颈内静脉扩张症的超声表现 正常人平静呼吸和屏气时颈内静脉的截 面积之比小于12，而颈内静脉扩张症时颈内 静脉呈梭形或呈局限性囊状扩张，用力屏气时 扩大更为明显，此时比例大于12，有时可达 14。静脉管腔内仍为无回声区，偶而可见附 着于管壁的血栓回声，多为低或等回声。
4、彩色多普勒显示扩张的颈内静脉腔内为暗 红色、蓝色各半的旋流。多普勒频谱显示膨大 部分流速低平缓慢，流速多小于10cm/s。 13 颈静脉扩张症 14 3、动脉狭窄的超声表现 3.1脑动脉狭窄的超声表现 二维超声不能显示脑血管的解剖结构，因而 无法诊断脑血管狭窄。彩色多普勒能显示相应的 血管血流色彩变细且明亮，系狭窄引起的血流加 速所致，而狭窄后段因血流速度减慢而显示色彩 较暗淡或无色彩显示。当血管狭窄时： 频谱波形和血流速度可无改变。狭窄时 血流速度明显加快，常超过，且 收缩期和舒张期血流速度均增加，频带增宽，频 窗消失。狭窄后段血流速度则明显下降。 15 脑动脉狭窄 16 3.2颈内动脉狭窄
5、的超声表现1 二维超声 动脉内膜增厚，常0.1cm；管壁上有广 泛的斑块形成；合并血栓形成时管腔内可见低 回声或等回声团块，边界不清，边缘有少许无 回声区包绕。 17 彩色多普勒 狭窄处血流呈五彩镶嵌的明亮色彩，而颈 总动脉内为较暗淡的血流色彩。 3.2颈内动脉狭窄的超声表现2 18 频谱多普勒 v狭窄处血流为湍流,收缩期峰速度常 ；舒张末期流速常； v相应的颈总动脉波形呈低速尖峰，舒张期流速减低或 有反向血流，阻力指数0.75，为高阻力频谱； v病变侧收缩期峰速度与健侧收缩期峰速度之比1.3; v狭窄部后段因通过狭窄口到远端的血流灌注减少，而 出现低速圆钝波形，即收缩期上升与下降速度均缓慢
6、，加速时间延长，加速度减低，舒张期血流部分或完 全消失。 3.2颈内动脉狭窄的超声表现3 19 颈内动脉狭窄 20 3.3锁骨下动脉狭窄 （偷漏/盗血综合症）的超声表现 21 v病变侧的椎动脉血流方向由原进颅改变为向心方向， 彩色多普勒表现为与颈总动脉血流色彩相反的颜色， 即颈总动脉如为红色，则椎动脉为蓝色，脉冲多普勒 频谱表现为与颈总动脉频谱相反的波形。 22 vv锁骨下动脉轻度狭窄时，仍可有部分血流经正常途径走行，锁骨下动脉轻度狭窄时，仍可有部分血流经正常途径走行， 同时伴有部分偷盗的血流。此时彩色多普勒显示病变侧椎动脉同时伴有部分偷盗的血流。此时彩色多普勒显示病变侧椎动脉 内为时红时蓝的
7、闪烁血流色彩，而脉冲多普勒频谱表现为收缩内为时红时蓝的闪烁血流色彩，而脉冲多普勒频谱表现为收缩 期仍是正向波形，舒张末期则出现反向波形。但当上肢运动时期仍是正向波形，舒张末期则出现反向波形。但当上肢运动时 ，狭窄程度加重，病变侧椎动脉彩色和脉冲多普勒频谱收缩期，狭窄程度加重，病变侧椎动脉彩色和脉冲多普勒频谱收缩期 与舒张期均变为反向波形。与舒张期均变为反向波形。 23 v在病变侧锁骨下动脉起始部，可发现动脉内膜 增厚或粥样硬化斑块造成的管腔高度狭窄或血 栓形成造成的管腔闭塞。 24 v病变侧上肢动脉血流流速减低，波形由三相波 变为单相波或低振幅小波。 25 3.4肢体动脉狭窄的超声表现1 v二
8、维图像： 动脉管壁毛糙、增厚，管腔狭细，可 有较多的硬化斑块形成；管腔内可见低或 等回声的血栓团块，团块周边尚可见无回 声区包绕。 26 v彩色多普勒： 管腔内为狭细的血流束或扭曲的五彩 镶嵌的明亮血流；有血栓处可见血流色彩 的绕行现象。 3.4肢体动脉狭窄的超声表现2 27 v频谱多普勒： v狭窄处收缩期峰速度明显增高，加速度增快，舒张末期峰 速度增高，无声窗，可能出现反向血流。 v用狭窄段收缩期峰速度与狭窄后段峰速度的比值作为标准 ，当狭窄时收缩期峰速度，比值 .；狭窄时收缩期峰速度， 比值为.；狭窄时收缩期峰速度 ，比值为.。 v狭窄后段：收缩期峰速度上升与下降均缓慢，加速时间延 长，加
9、速度减低，舒张期血流部分或完全消失，呈单相波 改变。 3.4肢体动脉狭窄的超声表现3 28 动脉狭窄 29 3.5椎动脉狭窄的超声表现1 v二维图像： 病变在横突段者，显示穿行在横突孔之间 走行的血管迂曲呈正向或倒向“八”字形或呈 “”型，局部受压管腔变窄，多见于颈46 段。伴动脉硬化者，可见血管内膜粗糙，管壁 增厚、回声增高、斑块形成，管腔狭窄，多见 于椎动脉起始部及椎前段；管腔内有血栓闭塞 者，则显示管腔中不清晰低弱血栓回声。 30 v彩色多普勒：椎动脉彩色血流束呈细条状， 局部狭窄处则出现镶嵌血流，管腔内斑块处 彩色血流充盈缺损。 v多普勒频谱：波形呈低速尖峰型：收缩期峰 速度小于30c
10、m/s，舒张期低流速或舒张早期 出现反向血流，舒张末期无血流，阻力指数 0.75。 3.5椎动脉狭窄的超声表现2 31 3.6肾动脉狭窄的超声表现1 v二维图像： 病变侧肾脏三个径线测量与健侧相 比小于以上，且皮质回声 增强，结构紊乱。肾门处肾主动脉内 径小于0.5cm。 32 vv彩色多普勒：彩色多普勒： 狭窄段肾动脉血流束狭细，呈狭窄段肾动脉血流束狭细，呈 花色湍流色彩，亮度增加。花色湍流色彩，亮度增加。 3.6肾动脉狭窄的超声表现2 33 vv频谱多普勒频谱多普勒: : 可测及高速喷射性湍流频谱，当管腔狭窄超过可测及高速喷射性湍流频谱，当管腔狭窄超过50%50% 60%60%时，收缩期峰
11、值速度时，收缩期峰值速度180cm/s180cm/s且频带明显增宽。收缩且频带明显增宽。收缩 期峰速度与邻近腹主动脉的收缩期峰速度之比大于期峰速度与邻近腹主动脉的收缩期峰速度之比大于. .。 3.6肾动脉狭窄的超声表现3 34 vv肾内小动脉频谱变为三角形、圆顶形或平坦形肾内小动脉频谱变为三角形、圆顶形或平坦形 等，加速时间延长，多等，加速时间延长，多0.07s0.07s，加速度减小，加速度减小， 多多300cm/s300cm/s2 2， ，阻力指数减低，多 ，阻力指数减低，多0.50.5。 35 4、静脉局部受压： 左肾静脉压迫综合征 - 胡桃夹现象的超声表现1 二维超声： 先二维超声经上腹
12、部横断面配合纵断面扫查，观察左肾静 脉在肠系膜上动脉和腹主动脉之间的受压情况，并测量肠系 膜上动脉后方与腹主动脉前方之间左肾静脉的内径以及其远 端未受压部位的左肾静脉内径。然后站立位或脊柱后伸位15 20分钟后，再次测量上述部位的内径。 36 v彩色多普勒： 显示受压部狭窄段血流呈花色，频谱多普勒局部可测及 较高速的血流，其远端血流色彩暗淡，流速缓慢。 4、静脉局部受压： 左肾静脉压迫综合征 - 胡桃夹现象的超声表现2 37 vv诊断标准：诊断标准： 仰卧位左肾静脉扩张部位比狭窄部位内径宽仰卧位左肾静脉扩张部位比狭窄部位内径宽 2 2倍以上可疑诊，站立位或脊柱后伸位后检查左肾倍以上可疑诊，站立
13、位或脊柱后伸位后检查左肾 静脉受压更为明显，其扩张部位内径比狭窄部位静脉受压更为明显，其扩张部位内径比狭窄部位 宽宽4 4倍以上即可诊断。倍以上即可诊断。 38 第二节 血管管壁异常的鉴别诊断 39 一、血管管壁异常的分类一、血管管壁异常的分类 40 二、血管管壁异常的疾病 v大动脉炎 v闭塞性动脉硬化 v夹层动脉瘤 41 1、大动脉炎的超声表现1 vv二维超声：二维超声： 动脉内膜毛糙，呈不规则增厚，造成管腔狭窄。亦 可产生管壁全程增厚，回声增强，管壁厚薄不一，呈串 珠状突向管腔，动脉管壁弹性减低，造成血管扭曲，搏 动减弱。管腔内可有血栓形成，而造成管腔局部栓塞。 42 vv彩色多普勒：彩色
14、多普勒： 显示狭窄管腔内血流变细，呈明亮而五彩镶嵌的显示狭窄管腔内血流变细，呈明亮而五彩镶嵌的 色彩。当有血栓形成造成管腔部分栓塞时，可见血色彩。当有血栓形成造成管腔部分栓塞时，可见血 流束绕过血栓的绕行现象。管腔全程狭窄时显示管流束绕过血栓的绕行现象。管腔全程狭窄时显示管 腔内为狭细的血流束。管腔完全闭塞时，管腔内无腔内为狭细的血流束。管腔完全闭塞时，管腔内无 血流色彩分布。血流色彩分布。 1、大动脉炎的超声表现2 43 vv脉冲多普勒：脉冲多普勒： 显示狭窄段正常波形消失，出现高速湍流频谱显示狭窄段正常波形消失，出现高速湍流频谱 ，频带宽度增加，无声窗。下肢动脉病变时则出现，频带宽度增加，
15、无声窗。下肢动脉病变时则出现 三相波消失，逆向波消失更为明显，呈单峰波改变三相波消失，逆向波消失更为明显，呈单峰波改变 。狭窄后段流速减低，为高阻低平的三角形小波。狭窄后段流速减低，为高阻低平的三角形小波。 完全闭塞时测不出频谱，已有侧支循环形成时，可完全闭塞时测不出频谱，已有侧支循环形成时，可 测到微小的血流信号。测到微小的血流信号。 1、大动脉炎的超声表现3 44 2、闭塞性动脉硬化的超声表现1 v二维图像：动脉壁内膜毛糙，管壁增厚，可见硬化斑块形成。表 现为管壁正常的三层结构消失，内膜不规则增厚、高低不平， 可检出形态不一、大小不等的粥样硬化斑块，造成管腔不同程 度的狭窄。斑块分为四型：
16、扁平型；硬斑型；软斑型； 溃疡型。合并血栓形成时，动脉管腔内出现异常回声，陈旧 性血栓为等回声或高回声团块，新鲜血栓为低回声团块，甚至 近似无回声，边界不清，极易漏诊。完全栓塞时管腔内充满实 质性回声，动脉搏动感消失。 45 v彩色多普勒： 彩色血流束变细，流道边界不平整；有斑块时在 管壁与血流交界处显示不规则的彩色血流边缘；有严 重狭窄，则显示流道明显变细、迂曲或呈断续状，血 流颜色呈多彩镶嵌状；如闭塞不能显示血流流道，而 狭窄后段血流颜色变暗。 2、闭塞性动脉硬化的超声表现2 46 v频谱多普勒： 动脉硬化造成管腔狭窄，频谱改变与狭窄的程度 有关。轻度狭窄20%；流速曲线可轻度增宽，但曲 线仍呈三相波，psv可增至近端正常流速的30%以上； 中等狭窄（2049%）时，曲线仍可呈三相波，但曲 线宽度更明显
