生产安全案例

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1、生产事故1、原料未脱水,多套装置停工1997年11月10日22:40,重整预分馏系统操作发生波动,此时恰逢全厂瓦斯压力波动,因此操作人员误以为其是导致操作波动的主要且唯一原因(类似波动较为常见)。11月11日23:05,预加氢系统操作也开始波动:炉子及反应温度略升后迅速下跌,而此时装置瓦斯压力0.2MPa(低于正常时的0.25MPa),由于中班先入为主的观点,因此夜班操作工仍然未引起重视。12日0:40,重整系统开始波动,现象与预加氢类似。此时,操作工才意识到事态的严重性和复杂性并通知车间值班。1:20车间值班(设备员)赶到,通知车间工艺。1:50,车间工艺主任以及工艺员赶到现场,此时装置重整

2、系统已基本瘫痪,并间接影响到了石蜡加氢装置和汽柴油加氢装置的操作。经过分析,初步确定为某个水冷换热器内漏而导致原料带水。2:10,操作工在原料泵101出口采样,发觉由134#罐来的重整原料全部是水。针对此,立即采取相应措施:预分馏抛汽油线,预加氢和塔201油循环,重整改热氢循环、各容器加强脱水,重整氢压机淋水降温;抽提和精馏系统改大循环。本次事故直接导致重整装置停工一周、催化剂活性受损,间接导致石蜡加氢装置和汽柴油加氢装置停工。事故原因:1、油品操作人员未对原料罐进行脱水。2、车间相关操作人员技术培训不过关,汇报不及时,导致事态不断扩大。事故教训:1、油品操作人员应严格执行油品储运的操作规程,

3、原料油罐供装置抽用前必须进行脱水。2、炼油操作人员要加强培训,提高处理应急事故的能力,确保装置生产运行安全。2、防冻保温工作不落实,伴热失效管线冻凝1998年1月2日凌晨,天气寒冷,油二车间15#罐区第四班接班后,当班班长联系工作,1504#罐准备进油。2:30班长安排副操开通1504#罐进油流程阀门,1504#罐进油流程开通后,班长通知海滨油库开泵。3:00左右海滨油库来电说,泵开不上去,班长即安排副操到12#罐区检查流程和伴热。由于此流程经12#罐区渣油泵房管组再通15#罐区1501#1504#罐,班长又联系12#罐区班长检查此段管线流程和管线伴热情况。经副操和12#罐区操作人员检查,没发

4、现问题,班长再次通知海滨油库开泵。过一会海滨油库又来电说,因油温太高开不上去。由于副操听了对方讲油温高而开不上泵,就没有再次到外检查管线流程和管线伴热情况,直到白天被油品分厂领导检查到,一段管线的伴热排汽疏水器被埋在泥中,没有排汽,并且该伴热管线的进汽阀开度很小,造成此段管线冻凝。事故原因及教训:1、天气寒冷,该段管线的伴热进汽阀开度太小,进汽量减小,伴热排水疏水器又被外来施工人员埋在泥中,造成疏水器排不出汽,伴热保温失去作用。2、操作人员工作责任心差,未按照防冻防凝责任制规定进行检查管线伴热和伴热疏水器排汽情况,巡检不到位。3、对突发事情没有清醒的头脑,对出现的问题没有找出问题根源的意识。4

5、、加强岗位操作人员对事故应急预案的培训。3、有章不循,阀门跑油1998年5月20日8:50,油二车间15#罐区技术员发现319阀芯断裂,即联系厂阀门组修理。9:40阀门组修理人员办理工作票后,到现场修理。由于管道内有剩油,暂时无法修理,至下午12:40,修理人员再次来到现场,打开319阀门大盖进行修理,但管道内仍有剩油,又无法继续修理。当时因生产需要转油,故修理人员讲阀门已打开,不影响转油,可以使用,明天再修理。此时车间有关人员就安排了转油,到17:45油从319阀门阀芯中喷出,造成跑油。事故原因及教训:1、车间在未收回工作票及跟修理人员约定第二天再修理的情况下,组织转油,阀芯弹出,引起跑油,

6、暴露出管理上存在漏洞。2、修理人员对该阀门结构不熟悉,仅根据与车间商定等明天一早该根管线扫线干净后再修理阀门,当天只把拆下的阀门大盖螺栓上紧,当管线内压力上升时,使阀芯弹出造成跑油。3、未按规章制度办,当班人员未执行好工作票制度,在未收回工作票的情况下,进行转油。4、修理人员对该阀门不熟悉应尽快掌握该阀门的结构及修理技术。4、擅自施工,蜡罐跑蜡1998年6月2日,1#石蜡加氢装置检修期间,计划对罐10进行清罐、标定。原定石蜡发外轮的计划由于船延期到达而拖后,油罐并未按时翻空,因此车间与施工单位(化三建)制定施工计划时特意注明且一再强调开罐前应听车间通知。然而,化三建施工单位在未接到通知的情况下

7、,于6月2日7:30(上班之前)擅自进行开罐作业(用电单、工作票均未办理),在作业过程中发现有蜡漏出也没有引起警觉,当拆到最后一个螺栓时罐内大量蜡在重力作用下一下子涌出,局面无法控制。本次事故,共有980吨成品蜡漏出油罐,幸亏车间及时关闭罐区下水道,因此大部分石蜡得到回收。事故原因及教训:1、施工单位违章施工。化三建在未接到车间通知、未办理相关票证、无监护人的情况下擅自施工,造成事故。2、车间对外来施工人员安全教育及管理不力。5、仪表指示失灵,挥发线溢油2001年3月16日,1#白土精制装置正处于循环待料阶段。上午7:30接厂调度通知进料开工,当班第三班班长陆伟按要求进行了操作调节,于12:0

8、0改为成品循环,待成品采样分析合格后即将成品油改出装置。当时装置原料抽用520#油罐,生产变压器油,物料(油+白土)由泵-6打入加热炉,然后到馏塔-1,再由馏塔-1靠自压进入容-4。馏塔-1的液面靠现场大法兰浮球和操作室内色带液面来观察,液面控制主要靠塔底控制阀来控制,紧急时也通过调节泵-6的流量来控制。塔顶挥发线接至压滤机房顶通大气。下午15:15车间支部书记朱平发现压滤机房西南角屋顶水落管中有油在往地面上淌,立即叫来工段长朱满权,朱满权马上判断出油是由屋顶的馏塔-1塔顶挥发线中溢出,立即打开塔底控制阀副线,使塔液面迅速下降,塔顶挥发线中停止了溢油,前后历时约1分多钟。事故原因及教训:1、馏

9、塔-1液位仪表指示失灵。当时色带指示与实际液面不相符合,色带指示液面在20%处,而实际液面已满,致使油从塔顶挥发管线中溢出。2、当班操作工巡检不到位,未及时通过现场浮球来观察馏塔-1实际液面的动态变化。3、管理制度上有漏洞,要求操作工进行人工校对仪表指示周期太长(原为每天一次),未能保证及时发现仪表指示失灵,并加以预防、避免。4、操作工工作责任性不强,对日常常见仪表故障,未引起足够重视,并采取措施加以预防、避免。6、管线憋压,软管爆裂喷油2000年12月28日凌晨,海滨油库当班操作工巡检时发现原油罐1404进出油总管上一根金属软管爆裂,原油从破裂处喷出,立即汇报,并停止相关作业。事故原因:厂区

10、8#罐区向1406#罐转油时,操作工误认为5万罐区流程正确,实际160#阀门关闭着,造成1404#罐进出油管线憋压,致使金属软管爆裂。事故教训:油品储运操作应严格遵守操作规程,特别是原油输送切换,必须核对流程正确后,方能进行“先开后关”的操作。7、阀门未关紧 泵房积水2001年5月16日上午,电气保养要对#2循环水冷#6泵接线盒检查,#2循环水操作工按操作规程开#4冷水泵、停#6冷水泵。#6冷水泵检查结束后再开时,发现单向阀开不出,就用电动关闭#6冷水泵出口电动阀。之后联系阀门组修理,当天下午未修好,5月17日又请阀门组继续修理。10:20左右阀门组拆开单向阀左侧封头盲板,大量水从盲板孔漏出,

11、工段及车间管理人员及当班操作工立即组织应急处理。由于事故发生在#2循环水泵房内,且喷出水量较大,不多时泵房开始积水,且水位逐步抬高,危及泵房内正在运行的机泵。泵房内原有排污泵过小,根本来不及向外排水,车间当即调集潜水泵抽水,并且请求消防队出动了消防车协助一起抽水。操作工先后关闭#7-3、#7-4阀门,由于#7-4阀门无电,立即联系电工到配电间送电,送电后关闭#7-4阀门,并用手工进一步关#6冷水泵出口阀。(开始以为是#6冷水泵出口电动阀关不煞自然泄漏,所以关#7-3、#7-4阀门,其实后来手工关#6冷水泵出口阀时反现其实是该阀门未关紧造成泄漏)至11:00在单向阀封头孔尚有低压力喷水的情况下,

12、用封头将该处封闭,至此泵房水位得到控制,开始回落。事故原因:1、操作工在修单向阀前电动关闭#6冷水泵阀门后未手工再行关闭,使单向阀未真正全部关闭。对阀门状况估计不足,切断不够严密。2、冷#6泵出口电动阀已使用15年,电动阀内部结构已不能很好吻合。3、操作工责任意识不够到位,签工作票前,与维修工通气不够,签出工作票后,对检修现场巡视不够。4、阀门布置不合理,单向阀与出口阀之间无短管。 事故教训及整改措施:1、进一步加强操作工操作的责任意识,遇机泵本体的检修或单向阀的检修时,应对出口电动阀进行手工并紧。2、操作工签工作票前,应仔细检查阀门关闭情况,在开出工作票后,应加强检修现场的巡视。3、进一步加

13、强操作工对现场生产设备的分析判断能力,对各种不利因素应有全面判断。4、在单向阀与出口阀之间装接一只放空阀或压力表,能指示有无压力,可以避免此事发生。8、联系失误,造成窜油2001年10月15日12:00,油一车间125#罐发二号桥油库,到20:45停。21:30,127#罐转海滨,在联系过程中失误,未联系15#罐区调整中间流程,通二号桥油库阀门没关,导致在转油过程中窜油到二号桥油罐。事故原因及教训:1、工作联系失误,未通知相关泵房调整中间流程,造成该关的阀门未关闭。2、无工作联系记录。9、制度执行不严,修泵氨气泄漏2002年7月9日20:50,3#酮苯机2/3低压级油泵坏,引起跳机。22:50

14、签发工作票修泵,此时低压级油分器压力0.01MPa。10日8:20钳工到现场维修,并通知当班班长。9:35,钳工反映机2/3低压级油泵处氨气味大,班长立即要求当班外操到机2/3低压级油泵处检查。9:45,当班外操检查发现设备有残压,就对钳工说要检查一下流程,放掉压力,下午再来修,自己到操作室拿扳手准备处理残压。10:00外操通知内操,机2/3有氨外泄。事故原因:当时修油泵,要拆安全阀线,需要关四只阀,即泵进口阀、入油冷器阀、出油冷器阀及回流线阀。9日中班职工22:50交班时,机2/3低压级油泵处压力已放到0.01 MPa,现确定下来回流阀内漏。10日8:2010:00,当班外操没有及时发现异常

15、情况,对交班在修设备没有认真检查,虽然要求钳工停止工作,但未采取果断措施把工作票收回,从而使拆修工作一直进行直至氨外泄。事故教训:1、今后修油泵时,无论是隔班还是当班,对修理部分必须认真检查流程,确保检修施工安全。2、发现异常情况必须收回工作票停止检修施工,消除异常情况再返回工作票。3、工作票中除写明电已拉、进出口阀关外,还必须写明压力放尽;修冷冻机之类工作除切断相关阀门外,还关闭机器进出口阀,放尽压力。4、加强职工安全教育,提高认识,防止类似事件发生。10、阀杆腐蚀断裂,盐酸大量泄漏2004年3月22日上午,江苏建设工程队在给排水车间200t/h除盐水站酸高位槽出口管线进行更换施工。第一班操

16、作工先对高位槽出口管线进行隔绝操作,先后将高位槽出料口阀门(双阀)关闭,开出计量箱进口阀门,观察计量箱液位无明显变化后,确认管线内无余压,随后关闭计量箱进口阀,确认工作结束。9:40操作工开出工作票给施工人员,施工人员在进行一段预制工作后,于10:30左右在工段长顾国平的监护配合下开始管线拆除工作。在拆除1高位槽出口阀法兰螺栓时,发现有少量30%工业盐酸泄漏,认为是管线内余酸,于是将阀门下游一管线间连接的包箍A拆除,欲放尽余酸,在拆除抱箍密封圈后,残余酸液漏出,但一段时间后,酸量仍未减小,此时确认是2#高位槽出口双阀坏,引起管线漏酸。顾国平在用棉纱堵漏时,酸漏量突然剧增,酸液溅到施工人员和顾国平的身上,并有少量液滴溅到顾国平的面部和眼睛,立即用水冲洗,并

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