关节活动度训练.

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1、关节活动度训练 重庆医科大学第二附属医院康复医学科 洪邵华 概述概述 关节活动技术 是指利用各种方法来维持和恢复因组织粘连或肌肉痉挛等多种 因素所导致的关节功能障碍的运动治疗技术。 关节构造 基本构造： 关节面、关节囊、关节腔 辅助构造： 滑膜皱襞和滑囊、韧带、关节盘、 关节孟缘(唇) 关节的功能 连结 运动的支点 关节的运动 滑动运动 角度运动 旋转运动 环转运动 关节的稳定性和灵活性 两个关节面的弧度之差 关节囊的厚薄与松紧度 关节韧带的强弱与多少 关节周围肌群的强弱与伸展性 关节盘的介入 年龄、性别及训练水平 生理状态 正常活动度的维持 关节、肌肉、韧带的灵活性和柔软性 关节内的活动空间

2、关系密切 关节内滑液及正常流动 正常的关节间隙 每天多次全范围的正常活动是保持关节正常活动度的关键 损伤后影响活动度的因素 致密结缔组织形成 制动、创伤、水肿、局部循环障碍 关节内外粘连 其它：骨缺损、骨折对位对线欠佳、游离体、关节软骨坏死、瘢痕、骨化 性肌炎等 挛缩和关节活动障碍 是骨关节与肌肉伤病后，关节内外或周围的纤维组织 紧缩或缩短所引起的该关节的活动范围受限。 关节活动障碍的原因 肢体制动 肢体失用-神经损伤、畏惧活动等 关节内外创伤或炎症 （疼痛、肌肉痉挛、软组织挛缩、肌肉无力、关节内异 常、关节僵硬等 ） 可分为：骨性和纤维性两类 关节活动障碍的类型 骨性关节活动障碍是由骨骼因素

3、造成，主要由于骨质 相互卡阻或骨性强直所致。此种类型关节活动障碍较 为少见，通常康复治疗效果不佳。 纤维性关节活动障碍是由于关节内外纤维组织挛缩或 瘢痕组织粘连所致。此种类型的关节活动障碍较为多 见。 关节活动障碍发生机制 1、 关节内韧带损伤、创伤后挛缩；关节内外瘢痕粘连 及挛缩 2、跨关节的肌肉、肌腱及周围滑液囊的挛缩和粘连使肌 腱上下滑移的程度缩小，导致关节活动度受限； 3、关节内外骨折后制动带来的失用性肌肉、肌腱及关节 囊的挛缩；关节挛缩于非功能位会造成关节畸形； 4、关节、肌肉及肌腱本身损伤或炎症时，可使关节结构 破坏，从而使更多的纤维组织损伤与修复，产生更严 重的挛缩，引起更为广泛

4、、致密的瘢痕粘连。 康复问题 1功能障碍 挛缩所致的关节活动障碍，涉及到上肢会影响 到患者的个人卫生、进食、穿衣、写字等日常生活及工作； 涉及到下肢会影响患者的步行、上下楼梯、蹲踩及下蹲等日常 生活中所要频繁产生的动作和行为。另外，所有的关节功能障 碍均会不同程度的影响个人形象。 2ADL影响 骨科术后，原发性疾病恢复过程中，患 者ADL会有所下降，但由于制动或直接创伤所致的关节 活动受限会产生比原发性疾病更为严重的ADL影响。 3肌肉萎缩 挛缩早期，通常患关节活动范围受限显著，由 此关节难以产生理想的摆动，导致关节附近肌群长期处于收缩 不充分的状态，肌萎缩明显。 4手术因素的影响 通过外科手

5、术途径解决关节、挛 缩组织的松解以及瘢痕、粘连组织的剥离，此过程中 会产生出血、充血，又会导致新的挛缩和粘连。若不 及时行康复治疗，关节活动范围将无显著改善，该松 解术也即无意义。 5神经瘫痪后肢体功能影响 神经瘫痪后所导致的肌 无力和肌痉挛状态时，若无适时、恰当的康复介入， 即会导致肌肉、肌腱、关节内外结缔组织的挛缩，从 而加重瘫痪肢体的功能障碍。 康复基础 1康复治疗尽量早期介入，应该有一段与原发性疾病同步治疗 时期，这样就可以将导致挛缩的因素降低到最大限度。但治疗 过程应始终注意与原发疾病相协调。 2肌腱、韧带等纤维组织的刚度是指其易变形的程度，即应变 与应力的关系。在一定外力下，纤维组

6、织产生延长。 3纤维组织在外力作用下产生的延长包括弹性与塑性 延长。其中弹性延长在外力去除后重新回缩，塑性延 长则不再回缩，这种非弹性延长极限可达原长的 6%8%，即为屈服点。 4纤维组织在适当的外力作用下保持合理的牵引周期 ，经过反复牵引后，可获得一定的延长，这样所需的 应力会逐渐减少，最终可导致关节活动范围逐步改善 。 5在一定范围内牵引力增加时，塑性延长增加；牵引 力恒定时，牵引时间越长，塑性延长理想；牵引力恒 定，总牵引时间恒定，一次性牵引产生的塑性延长较 分次牵引理想；加热牵引产生的塑性延长理想。 维持关节活动度的训练（1） 缓慢、轻柔的关节活动 病情允许下尽早进行关节被动活动 疼痛

7、可耐受 范围尽可能接近正常 各活动轴位均需活动 速度缓慢、动作轻柔 被动活动每日两次，每次每活动轴位1020遍 被动助力主动 维持关节活动度的训练（2） 固定区域的肌肉进行等长收缩 每日23次，每次约510分钟。主动的肌肉收缩能使肌腹和肌腱向 近端滑移，是防止或减轻粘连的重要方法之一 维持关节活动度的训练（3） 局部按摩 有利于消肿、预防或减轻粘连，按摩应从远端向近端逐渐进行 维持关节活动度的训练（4） 关节持续性被动活动 CPM （continuous passive motion） 肢体在伤后早期进行持续、缓慢、无痛范围内的被动活动，并逐 渐增加活动范围 适应症较广包括关节内手术后、骨折内

8、固定术后、肌肉/肌腱/韧带 损伤术后、关节松解术后、人工关节置换术后等 关节持续性被动活动 实验证明，CPM可以促进伤口的愈合和关节软骨的修复和再生，加快关节液 的分泌和吸收，促进关节周围软组织的血液循环和损伤软组织的修复 临床实践证明，CPM可以缓解疼痛，改善关节活动范围，防止粘连和关节僵 硬，消除手术和制动带来的并发症 持续被动运动（CPM） 选择相应关节的专用器械对关节进行持续较长时间缓 慢被动运动的一种训练方法。预先设定关节活动范围 、运动速度、被动运动持续时间等指标，使关节在一 定活动范围内进行缓慢被动运动，以防止关节粘连和 挛缩。 （1）应用范围：四肢骨折术后、人工关节置换术后、

9、韧带重建术后、关节成形及引流术后、关节滑膜切除 术后、关节挛缩、粘连松解术后、关节镜术后和关节 软骨损伤术后等。 （2）设备：选用各关节专用的连续被动运动训练器械 。主要是由活动关节的托架和控制运动的机械装置两 部分组成，主要包括针对四肢关节的专门训练设备。 （3）作用机制： 持续温和地牵引关节及周围组织，可防止纤维挛缩 和松解粘连，保持关节活动范围。 关节面相对运动可促进关节液的流动和更新，关节 内压的周期性改变可促使软骨基质内液的与关节液之 间的交换，保持无血运区关节软骨的营养，防止其退 变。 在软骨修复过程中，通过CPM对关节面施加应力， 可促进未分化细胞向软骨细胞转化，受损关节面由透

10、明软骨覆盖，降低骨关节疾病发生率。 CPM可减轻韧带修复术后的萎缩程度，并增加修复 后韧带的强度。CPM可关节本体感受器不断发放向 心冲动，可阻断疼痛信号的传递，减轻疼痛。 CPM与一般被动运动相比：持续时间长，运动过程 和缓、恒定，患者自觉舒适；运动过程可控，故较为 安全；运动时关节受力小，在关节损伤和炎症早期时 使用可不引起损害。 （4）操作程序： 开始训练的时间：可在术后即刻甚至患者处于麻醉 状态下进行，即便手术部位敷料较厚时，也应在术后 3d内开始。 将待训练肢体放置在训练器械的托架上，合理充分 固定。 确定关节活动范围：术后即刻常用2030的短弧范 围内训练；关节活动范围可根据患者的

11、耐受程度每日 渐增或适当的时间间隔渐增，直至最大关节活动范围 。 确定运动速度：可耐受的运动速度为每12min为一 个运动循环。 设定运动时间：根据不同的程序，使用不同的训练时间，每次 训练12h，13次日，可连续训练24小时，逐渐缩短为每日12 、8、4、或2小时。但防止粘连形成宜24小时持续进行，训练周期 不少于1周。 训练中密切观察患者的反应及CPM训练器械的运转情况。 （5）注意事项 术后伤口内若有引流管，要注意运动时不要夹闭引 流管。 手术切口若与肢体长轴垂直，不宜过早采用CPM训 练，以免影响伤口愈合。 训练中避免合并使用抗凝治疗，否则易造成血肿。 训练程序的设定应根据患者的反应、

12、手术方式及疾 病的整体情况而调整。 改善关节活动度的训练（1） 各种徒手体操 下垂摆动练习 悬垂摆动练习 各种器械练习 以上属于主动或助力运动 主动辅助运动： 悬吊摆动训练：患者早期卧床时 ，利用滑轮、绳索、固定带及网架系统组合悬吊肢体 进行摆动活动。 助力运动：利用器械传导、旋转产生助力带动患肢进行运动 。 水中运动：利用水的浮力帮助肢体进行运动。 主动运动：在进行关节活动度练习的同时可提高肌力 ，促进肢体血液循环，消除肿胀。主动运动对早期或 轻度孪缩效果较好，对后期牢固的关节粘连孪缩效果 欠佳。 练习时力求每个动作均达到最大关节活动幅度，再稍作维持。 以引起紧张或轻度疼痛为度，通常每一动作

13、重复至少2030次。 改善关节活动度的训练（2） 被动活动 负荷：轻度疼痛可以从容忍受 肌肉放松，无对抗 每日多次 机理：非线性的应力、滞后、 蠕变、应力松弛 被动运动： 关节功能牵引：利用器械施加的牵引力对患关节进行一定时间 的被动持续牵引，使挛缩的纤维组织产生更多的塑性延长。该方 法牵引力稳定，不易引起新的损伤。 具体方法为：将挛缩关节的近端肢体在牵引装置上进 行充分固定，在其远端肢体按需要的生理方向进行重 力牵引。所施载荷应在牵引1520min后引起挛缩关节轻 度或能忍受的疼痛为度，每日重复46组。(加热牵引) 手法治疗：用中医推拿术将患关节周围软组织充分 放松，然后进行关节松动术的附属

14、运动和生理运动的 操作以改善关节活动范围。 改善关节活动度的训练（3） 牵拉技术 实际是手法牵引关节（人工） 缓慢牵拉，持续1530秒或更长时间 自我牵拉 改善关节活动度的训练（4） 关节松动术 (澳式手法麦氏手法) 适用于关节疼痛、关节活动受限或关节僵硬 关节的生理运动和附属运动 基本手法：摆动、滚动、滑动、旋转、分离 手法分级标准 手法应用选择 改善关节活动度的训练（5） 间隙固定 挛缩严重的关节 减少纤维组织的弹性回缩，加强牵引效果 固定材料可用夹板、石膏、热塑材料等 固定位置应逐渐调整 固定不宜过紧，以免产生压疮 热塑板矫形器 在术后一段时期内可替代管型石膏固 定，以方便及早介入康复治

15、疗；在术后早期固定关节 于理想的最大角度，或在康复治疗进展期巩固疗效. 根据关节挛缩状况的改变可以重复进行34次的塑性(低 温板)，使其角度能与挛缩关节功能状况相应。应用时 应防止局部压力过高，造成皮肤压伤，禁忌产生剧烈 疼痛。 改善关节活动度的训练（6） 麻醉下手法松动关节 存在不同意见 成功与意外的报告均有 关键问题是尚无精确的方法确定挛缩、粘连的位置和程度，无法确定这一 治疗可以增进关节活动度的范围大小，故存在一定的盲目性，更大程度依 赖于临床经验 麻醉状态下被动活动：通常在以上治疗未取得理想效 果后采用。对关节内骨折或创伤的患者慎用。 操作方法：常规手术麻醉，助手固定挛缩关节近端肢 体，术者手法用力牵拉挛缩关节，并向不能及的生理 方向行大力被动活动，撕裂关节内外粘连组织，起到 松解关节的作用。 术后即刻冰敷、加压包扎以减轻关节内外出血和水肿 。再采用矫形器辅助固定。但该治疗方法易造成新的 骨折、软组织损伤、关节内出血及血管神经损伤等多 种并发症 改善关节活动度的训练（7） 理疗 关节松解术 理疗 传导热、音频电疗、超声波等物理因子疗法均可防治粘 连的形成，后期也起到软化挛缩纤维组织的作用 关节镜下松解术：通常适用于已形成关节内粘连的患 者。在关节镜下切除关节内增生的瘢痕组织，解除引 起关节活动受限的关节内因素。术中可配合手法牵引 ，进一步牵拉关节囊及松解引起关节活