贫血诊疗和治疗

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1、贫血诊断与治疗贫血诊断与治疗 概述概述 贫血(anemia)在世界大多数地区属于常见病或 症状。美国学龄儿童4%具有贫血，在经济不发达的 国家以及血红蛋白病及酶缺乏的地区贫血问题非常 严重。我国有关资料表明： 成都 城市=42.9% 北京 城市=33.5% 山西 城市=36.6% 洛阳 城市=69.0% 西安 占内科3.77% 北京 占内科12.7% 贫血定义贫血定义 贫贫血是多种病因通过过不同发发病过过程，而引起 共同病理情况，是指外周血单单位体积积中血红红蛋白 浓浓度、红细红细 胞计计数、和(或)红细红细 胞压积压积 低于正常 值值而言，其中，以血红红蛋白浓浓度最重要。如果成 年男性血红红

2、蛋白120g/L、女性110gL，即为为 贫贫血。贫贫血是血液系统统疾病中很常见见表现现，同时时 也常发发生于其他器官、系统统的疾病，因贫贫血本身 临临床症状缺乏特异性，又常兼有原发发病表现现，致 使因果难难辨，容易造成诊诊断疏漏。 病因病因 造血物质缺乏 铁缺乏引起缺铁性贫血；叶酸和/ 或维生素B12缺乏之巨细胞性贫血 红 造血功能障碍 造血组织缺乏，如再生障碍性贫血 细 恶性血液疾病 白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生 胞 异常综合征、恶性组织细胞病及肿 生 瘤骨髓浸润 成 其它疾病累及 肾功能衰竭、结核病、溃疡性结 减 肠炎和类风湿性关节炎、各种肿 少 瘤等 病因病因 红细胞丢失过多 如各种

3、外伤 各种疾病引起急慢性失血 急性失血 急性失血 慢性失血 急性红 急性 急性 血容量 消化性 痔、月 细胞丢失 血浆丢失 消化道出血 明显减少 溃疡病 经出血 组织、器官急性灌注不足 组织、器官急性灌注不足 慢性贫血 病因病因 红细胞膜缺陷 球、椭圆形红细胞增多 红 红细胞酶缺陷 葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏 细 红细胞内在缺陷 血红蛋白异常 海洋性贫血 胞 获得性红细胞病 阵发睡眠性血红蛋白尿 破 免疫因素 血型不合、新生儿与自溶贫 坏 机械因素 行军性血红蛋白尿、微血管溶血 过 红细胞外在异常 理化因素 烧伤、磺胺、苯、铅、蛇毒等 多 生物因素 疟疾、溶血链球菌与支原体感染 其它因素 脾功能

4、亢进 诊断标准诊断标准 山山 西西 男性男性120g/L 120g/L 女性女性110g/L110g/L 哈尔滨哈尔滨 男性男性120g/L 120g/L 女性女性105g/L105g/L 西西 安安 男性男性120g/L 120g/L 女性女性110g/L110g/L 上上 海海 男性男性120g/L 120g/L 女性女性110g/L110g/L 北京市北京市 男性男性110g/L 110g/L 女性女性100g/L100g/L 0101岁岁 12010g/L 12010g/L 世界卫生组织世界卫生组织 1010岁岁 13015g/L 13015g/L 男性男性130g/L 130g/L

5、女性女性120g/L 120g/L 成人成人 15525g/L15525g/L 诊断标准诊断标准 认定贫血首先要确定正常数值认定贫血首先要确定正常数值 女性比男性基础值要低女性比男性基础值要低 不同年龄有所不同不同年龄有所不同 种族之间有所不同种族之间有所不同 居住环境有所不同居住环境有所不同 妊娠期基础有所不同妊娠期基础有所不同 不同检验方法有所差别不同检验方法有所差别 诊断标准诊断标准 非高原地区血红蛋白含量： 成人男性120g/L 成人女性110gL 妊娠孕妇100gL 男性 140.212.9g/L 妇女124.711.5g/L 诊断方法与步骤诊断方法与步骤 l询问询问 病史 时间时间

6、 与进进程 如发发生在数日至两周内，提示溶 血或急性失血，若起病缓缓慢，病 人说说不出具体的发发病日期，则则多 考虑红细虑红细 胞生成不足 失血历史 有无急、慢性失血史 营营养状况 特别别是婴婴儿和育龄妇龄妇 女，注意有 无偏食、饮浓饮浓 茶、胃肠肠手术术和 腹泻等。 诊断方法与步骤诊断方法与步骤 环 境 环境中有害物质接触情况，如铅、 苯、放射线。 既 往 史 如结核病和慢性肝炎等慢性感染性 疾病、钩虫病、疟疾、慢性肾衰、 风湿病、恶性肿瘤及甲状腺和肾上 腺皮质功能减退等。 用 药 史 各种化疗药物、氯霉素、磺胺药、 奎宁等 诊断方法与步骤诊断方法与步骤 l体格检查 出血 再生障碍性贫贫血、

7、急性白血病、骨 髓增生异常综综合征和特发发性血小 板减少性紫癜以及血小板质质和数 量异常性疾病 黄疸 溶血性贫贫血发发作期常较较明显显，巨 幼细细胞性贫贫血可有轻轻度黄疸 诊断方法与步骤诊断方法与步骤 毛发发、指甲 毛发发干燥、稀疏、反甲等常提示 缺铁铁性贫贫血。 淋巴结结 无痛性进进行性淋巴结肿结肿 大常见见于恶恶性 淋巴瘤、恶恶性组织细组织细 胞病和淋巴细细胞 性白血病等 脾脏脏大小 溶血性贫贫血时时可有轻轻中度脾肿肿大， 有脾大伴贫贫血者还还可见见于门门脉性肝 硬化、慢性疟疟疾、淋巴瘤、慢性白 血病、骨髓纤维纤维 化和恶恶性组织细组织细 胞 病等，再生障碍性贫贫血脾不大。 诊断方法与步骤

8、诊断方法与步骤 l实验室检查 血象 血红红蛋白测测定可确定有无贫贫血及贫贫 血的程度；根据MCV、MCH和MCHC可确定红细红细 胞 的大小，有助诊诊断；白细细胞和血小板是否减低 。网织红细织红细 胞高低可帮助了解骨髓造血情况。 诊断方法与步骤诊断方法与步骤 关于血象问题我们可作以下分析：关于血象问题我们可作以下分析： 较小较小 缺铁性贫血、慢性病贫血、消化肿瘤缺铁性贫血、慢性病贫血、消化肿瘤 WBC WBC Hgb MCV Hgb MCV 正常正常 再生障碍性贫再生障碍性贫 PLT 85fl PLT 85fl 较大较大 巨细胞性贫血、巨细胞性贫血、MDSMDS、溶血性贫血、肿、溶血性贫血、肿

9、 瘤性贫血（包括血液系统肿瘤）瘤性贫血（包括血液系统肿瘤） 诊断方法与步骤诊断方法与步骤 数多形态小数多形态小 缺铁性贫血、慢性病贫血缺铁性贫血、慢性病贫血 Hgb RBC Hgb RBC 数与形态正常数与形态正常 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 数少形态大数少形态大 巨细胞贫血、肿瘤巨细胞贫血、肿瘤 诊断方法与步骤诊断方法与步骤 尿液检查尿液检查 慢性肾衰时尿有异常，阵发性睡慢性肾衰时尿有异常，阵发性睡 眠性血红蛋白尿时眠性血红蛋白尿时RousRous试验阳性试验阳性 大便常规大便常规 注意虫卵和潜血。注意虫卵和潜血。 骨髓检查骨髓检查 注意增生情况，各系统和各阶段注意增生情况，各系统和各阶段

10、 细胞比例、形态等可直接提供诊细胞比例、形态等可直接提供诊 断依据，同时加做铁染色以了解断依据，同时加做铁染色以了解 铁代谢情况铁代谢情况 诊断方法与步骤诊断方法与步骤 骨髓象分析：骨髓象分析： 增生程度增生程度 粒红比例粒红比例 各系比例各系比例 细胞形态细胞形态 特异性观察特异性观察 寄生虫、脂肪、畸形红细胞、畸形白细胞、寄生虫、脂肪、畸形红细胞、畸形白细胞、 畸形巨核细胞、血小板情况、各种染色技术、畸形巨核细胞、血小板情况、各种染色技术、 特异性细胞特异性细胞 骨髓活检骨髓活检 可以弥补骨髓涂片的某些不足，可以弥补骨髓涂片的某些不足， 骨髓活检能够反映骨髓组织全貌骨髓活检能够反映骨髓组织

11、全貌 ， 从而为贫血诊断提供有力依据。从而为贫血诊断提供有力依据。 增生程度增生程度 血管情况血管情况 脂肪情况脂肪情况 各系情况各系情况 特殊情况：微巨核、红细胞岛、幼稚细胞前体特殊情况：微巨核、红细胞岛、幼稚细胞前体 定位、巨大红细胞、肥大细胞、网定位、巨大红细胞、肥大细胞、网 硬纤维蛋白、寄生虫等硬纤维蛋白、寄生虫等 诊断方法与步骤诊断方法与步骤 铁元素检查铁元素检查 血清铁蛋白血清铁蛋白(SF)(SF)、血清铁、血清铁(SI)(SI)和总和总 铁结合力铁结合力(TIBC)(TIBC)测定。测定。 溶血检查溶血检查 除网织红细胞增高和骨髓红系明显除网织红细胞增高和骨髓红系明显 增生外，血

12、清间接胆红素升高，尿增生外，血清间接胆红素升高，尿 胆原强阳性，血清结合珠蛋白减低胆原强阳性，血清结合珠蛋白减低 或消失或消失 诊断方法与步骤诊断方法与步骤 诊断方法与步骤诊断方法与步骤 鉴别检查鉴别检查 细胞形态、红细胞脆性试验、酸溶细胞形态、红细胞脆性试验、酸溶 血试验、蔗糖水试验、蛇毒试验、血试验、蔗糖水试验、蛇毒试验、 CD59CD59、自身溶血及纠正试验、自身溶血及纠正试验、G6PDG6PD 过筛试验、丙酮酸激酶荧光点试验过筛试验、丙酮酸激酶荧光点试验 、 血红蛋白电泳、抗碱血红蛋白测定血红蛋白电泳、抗碱血红蛋白测定 检查、丙醇沉淀试验测定不稳定血检查、丙醇沉淀试验测定不稳定血 红蛋

13、白、抗人球蛋白试验、凝集素红蛋白、抗人球蛋白试验、凝集素 试验、冷溶血试验、尿隐血和试验、冷溶血试验、尿隐血和RousRous 试验等检查有助于鉴别诊断。试验等检查有助于鉴别诊断。 鉴别诊断鉴别诊断 与小细胞性贫血鉴别与小细胞性贫血鉴别 MCVMCV80fl80fl，主要为缺铁性贫血，其次，主要为缺铁性贫血，其次 为慢性病贫血、铁粒幼细胞性贫血和海洋性为慢性病贫血、铁粒幼细胞性贫血和海洋性 贫血。除病史不同外，有关铁的化验最具鉴贫血。除病史不同外，有关铁的化验最具鉴 别价值。缺铁性贫血的别价值。缺铁性贫血的SFSF明显减低，明显减低，SISI减低减低 ，TIBCTIBC增高；慢性病贫血的增高；

14、慢性病贫血的SFSF轻度增高，轻度增高，SISI 减低，减低，TIBCTIBC减低：铁粒幼细胞性贫血减低：铁粒幼细胞性贫血SFSF明显明显 增高，增高，SISI增高、增高、TIBCTIBC减低；海洋性贫血铁化减低；海洋性贫血铁化 验基本正常验基本正常 鉴别诊断鉴别诊断 贫血伴血小板减少鉴别贫血伴血小板减少鉴别 血小板减少性紫癜：病人贫血的程度血小板减少性紫癜：病人贫血的程度 与出血量平行；与出血量平行； EvansEvans综合征：血小板减少性紫癜伴自综合征：血小板减少性紫癜伴自 身免疫性溶血性贫血，病人的网织红细胞明身免疫性溶血性贫血，病人的网织红细胞明 显增高，贫血的程度与出血量不平行，虽

15、无显增高，贫血的程度与出血量不平行，虽无 出血，但贫血可很严重，出血，但贫血可很严重， GoombsGoombs试验阳性试验阳性 鉴别诊断鉴别诊断 血栓性微血管病：包括血栓性血小板血栓性微血管病：包括血栓性血小板 减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征和减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征和HELLPHELLP综综 合征，共同特点是尿隐血阳性或合征，共同特点是尿隐血阳性或RousRous试验阳试验阳 性，外周血涂片破碎红细胞性，外周血涂片破碎红细胞2 2和由于微血和由于微血 栓引起的消耗性血小板下降。栓引起的消耗性血小板下降。 弥漫性血管内凝血：除微血管病性溶弥漫性血管内凝血：除微血管病性溶 血性贫血和消耗性血小板下降外，凝血酶原血性贫血和消耗性血小板下降外，凝血酶原 时间延长、纤维蛋白原减低和时间延长、纤维蛋白原减低和FDPFDP增高，增高，3P3P试试 验阳性。验阳性。 鉴别诊断鉴别诊断 贫血伴白细胞和血小板减少鉴贫血伴白细胞和血小板减少鉴 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 大红细胞性贫血大红细胞性贫血 (MCV(MCV100fl)100fl)，骨髓增生活跃到明显活跃，骨髓增生活跃到明显活跃， 红系和粒系巨幼样变，中性粒细胞分叶过多红系和粒系巨幼样变，中性粒细胞分叶过多 ，叶酸和，