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1、 山东省立医院 姜淑娟 CVA及其流行病学 CVA的诊断 CVA的治疗和转归 目 录 CVA=Cough Variant Asthma，咳嗽变异性哮喘 2 CVA是一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其惟一或主要临床表现 无明显喘息、气促等症状或体征 有气道高反应性 呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413. CVA的定义 3 4 CVA的发现与发展 1 Glauser F L. Variant asthmaJ. Ann Allergy. 1972; 30: 457-459. 2 Irwin R S, Corrao
2、W M, Pratter M R. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapyJ. Am Rev Respir Dis. 1981;123(4 Pt 1):413-7. 3 呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (草案)J. 中华结核和呼吸杂志, 2005; 28(11): 738-744. 19721979 2005 2009 2015 2000 2010 ACCP 咳嗽 指南论述 CVA 具
3、有与典型哮喘类似的病理生理特性 CVA典型哮喘 气道高反应性+ 气道嗜酸性粒 细胞炎症 +/-+/- BAL嗜酸性细胞 增多症 + 对扩支气管张 剂治疗有应答 + 对吸入激素治 疗有应答 + 特应性+/-+/- 气道 高反应性 气道重塑 气道嗜酸 粒细胞炎症 CVA与典型哮喘的本质相同 席寅, 赖克方, 陈冲如, 等. 咳嗽变异性哮喘的临床特征及其与典型哮喘的关系J 中华哮喘杂志（电子版）. 2011, 5(3): 150-155. Pavord ID. Cough and asthmaJ Pulmonary Pharmacology 17:399402. 5 气道 上皮细胞 气道 平滑肌 嗜
4、酸性粒细胞 Th2细胞因子增加 半胱氨酸- 白介素 肥大细胞渗入平滑肌 气道高反应性和可变的气道阻塞 Pavord ID. Cough and asthmaJ. Pulmonary Pharmacology 17:399402. CVA中的炎症反应和气道高反应性 Yoo Y, Koh Y Y, Kang H, et al. Sputum eosinophil counts and eosinophil cationic protein levels in coughvariant asthma and in classic asthma, and their relationships to
5、airway hypersensitivity or maximal airway response to methacholineJ. Allergy, 2004, 59(10): 1055-1062. p CVA和CA患者诱导痰嗜酸细胞和ECP水平同等增加 CVA患者存在明显的气道炎症 Lai K, Chen R, Lin J, et al. A Prospective, Multicenter Survey on Causes of Chronic Cough in China Causes of Chronic Cough in ChinaJ. Chest, 2013, 143(3):
6、 613-620. CVA 32.6% 一项前瞻性，多中心的流行病 学调查，纳入了全国704例成 人慢性咳嗽患者。结果显示， CVA是慢性咳嗽第一大病因 p 我国慢性咳嗽患者中超过30%由CVA引起 CVA是慢性咳嗽的最常见病因（全国） 8 CVA及其流行病学 CVA的诊断 CVA的治疗和转归 CVA=Cough Variant Asthma，咳嗽变异性哮喘 目 录 9 主要表现为刺激性干咳，通常 咳嗽比较剧烈 夜间咳嗽为其重要特征 感冒、冷空气、灰尘、油烟等 容易诱发或加重咳嗽 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)1 1 呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)J. 中华
7、结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413. 2 Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2014J. 2014. 慢性咳嗽是CVA患者的主要 或唯一症状 CVA在儿童中特别常见 症状通常在夜间更为显著，白 天检查则可能正常 CVA的典型症状 GINA 20142 10 1张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64. 2赖克方, 陈如冲, 林玲，等.
8、不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 418-421. 国内外咳嗽指南的诊断流程都十分重视病史的采集。通过对咳嗽时相、性质、诱 发因素等特征及相关伴随症状的仔细询问和总结，有助于CVA与其他病因慢性咳 嗽的鉴别诊断。1 病因临床特征敏感度特异度 阳性预计值 阴性预计值 CVA夜间为主的咳嗽26.095.968.479.1 白天为主的咳嗽30.034.213.558.8 UACS鼻后滴流感66.789.465.290.0 鼻炎相关症状88.965.643.595.2 鼻炎/鼻窦炎史82.263.640.292.3 夜间为主的咳嗽2.281.53.
9、473.7 GERC进食相关咳嗽52.283.349.085.0 反流相关症状69.680.051.689.6 夜间为主的咳嗽0.080.70.072.5 不同病因咳嗽患者临床特征的诊断价值(%)2 夜间咳嗽是CVA的重要临床特征 11 呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413. 支气管舒张剂治疗有效 治疗 反应性 辅助检查 支气管激发试验阳性 或呼气峰流速日间变异率20 或支气管舒张试验阳性 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性 咳嗽 症状 CVA诊断标准 中国咳嗽的诊断与治疗指南 (2009) 12 13
10、CVA诊断指标评价 1 张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64. 2 赖克方，慢性咳嗽M. 人民卫生出版社, 2008. 161-165. I3 rwin R S, French C T, Smyrnios N A, et al. Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating coug
11、h-variant asthmaJ. Archives of internal medicine, 1997, 157(17): 1981. 4 Fujimura M, Songr N, Kamio Y, et al. Detection of eosinophils in hypertonic saline-induced sputum in patients with chronic nonproductive coughJ. Journal of Asthma, 1997, 34(2): 119-126. 5 Kim CK，Kim JT，Kang H，et a1Sputum eosino
12、philia in coughvariant asthma as a predictor of the subsequent development of classic asthmaJClin Exp Allergy，2003,33: 1409 -1414 6 张永明, 林江涛, 苏楠, 等. 呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽病因诊断中的价值J. 中华医学杂志, 2011, 91(18): 1254-1258. 张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64. 赖克方，慢性咳嗽M. 人民卫生出版社, 2008. 161-165.
13、 病史询问、体检 、x线胸片检查1 肺通气功能检查 FEV170% FEV170% 支气管舒张试验支气管激发试验 气道反应性增高诊断CVA的可能 性大，但不能肯定CVA的诊断1-2 对激发试验阳性的慢性咳嗽患者 应结合其他临床资料综合判断2 支气管激发试验对CVA的诊断价值 After 1 week of inhaled - agonist, only the cough due to cough-variant asthma is significantly better. Irwin R S, French C T, Smyrnios N A, et al. Interpretation
14、of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthmaJ. Archives of internal medicine, 1997, 157(17): 1981. Irwin等对支气管激发试验和受体激 动剂治疗对慢性咳嗽诊断的作用进行 了评估。 研究证实，支气管舒张剂治疗只对 CVA患者有效。 因此，支气管舒张剂治疗对CVA患者 的诊断具有重要意义 支气管舒
15、张剂对CVA的诊断作用 其它诊断检查 诱导痰嗜酸细胞 呼出气NO水平 张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识 JJ. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64. p与典型哮喘和EB相似，嗜酸粒细胞性气道炎症也是CVA的重要特征 p目前在临床上应用的气道炎症标志物主要有 诱导痰细胞学检查 呼出气一氧化氮检测(FeNO) 喘息 气道高反应性 咳嗽 有气道炎症 CA 气道高反应性 咳嗽 有气道炎症 CVA 咳嗽 有气道炎症 EB EB=eosinophilic bronchitis，嗜酸粒细胞性支气管炎；CVA=Cough Variant Asthma，咳嗽变异性哮喘；
16、 CA=Classic asthma，典型哮喘 嗜酸粒细胞性气道炎症标志物 可以提示CVA诊断 张永明, 林江涛, 苏楠, 等. 呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽病因诊断中的价值J. 中华医学杂志, 2011, 91(18): 1254-1258. p对于没有条件进行诱导痰细胞学检查或者诱导痰失败的慢性咳 嗽患者，FeNO检测可能具有一定的辅助价值.对于慢性咳嗽患 者，如果FENO低的话哮喘的可能性很小 以FeNO 40 ppb为标准，诊断CVA的敏感度、特异度和准确度 呼出气一氧化氮检测(FeNO) 也有一定的辅助价值 临床表现CVAACEB 咳嗽性质干咳或少痰干咳或少痰干咳或少痰，清晨较剧 对药物反应 2-激动剂有效无效无效 抗组胺药物部分有效有效没有研究 糖皮质激素有效有
