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1、经皮椎弓根螺钉置入技术 贺州广济骨科医院脊柱外科 朱福良 v无需椎旁肌肉的剥离，避免术后出现椎旁肌的失神 经失血管化。 经皮椎弓根螺钉固定（PPSF）的优势 ： 经皮椎弓根螺钉内固定术的主要适应证 : v退行性腰椎间盘突出症伴节段腰椎不稳者; v、度以内的腰椎滑脱症; v大多数A型(压缩型)和部分B型（牵张型）胸腰 椎骨折； v以神经根管狭窄为主要表现的椎管狭窄症； v部分胸腰椎结核。 相对手术禁忌证： v严重的骨质疏松的患者； v中重度的腰椎或胸腰椎脊柱侧凸患者； v椎弓根发育不良患者； v术前定位不明确的患者； v其他如：峡部裂，椎体滑脱度及以上等。 相关的术前准备： v标准的脊柱正侧位片
2、、CT的平扫及矢状位扫描片 ，可透视操作节段正侧位的手术床及清晰的C臂X 光机，术者有熟练的开放椎弓根螺钉置入技术经验 和基础。 常用的经皮椎弓根螺钉产品： vDePuy公司的Viper系统1代及2代； vMedtronic公司的Sextant系统； vStryke公司的Mantis系统； v国产威高公司的UPASS II系统等。 患者体位： v俯卧位，使用可透视床，软垫保护锁骨、胸壁及髂 棘。 透视定位： v首先利用正位和侧位透视辨别和定位正确的节段； 调整C 臂，确保位于目标节段的正确位置，确认正 位上目标节段的上终板的前后缘重叠成一条线，上 下终板保持平行，棘突位于椎弓根连线的中点。用
3、3根细克氏针定位目标节段的双侧椎弓根体表投影 位置，克氏针交叉点投影位置位于椎弓根体表投影 （“猫眼”或“泪滴”）外侧缘中点。 切口： v标记点旁开至少1cm做1.5cm左右的切口，切开 皮肤及深筋膜；（根据患者肥胖程度及体型调整旁 开距离，皮肤切口可选择横行或纵行，深筋膜切开 纵向切开）。 透视穿刺： v引导穿刺针进入上关节突和横突相连处的进针点， 将穿刺针尖端轻敲入目标节段的骨性结构，穿破皮 质即可，切勿过深，正位透视下穿刺针尖位于椎弓 根外侧缘中点。行侧位透视见穿刺点及角度无误， 继续继续拧入穿刺针，使其正位下到达椎弓根中点 位置，但是不能超过3/4，继续拧入穿刺针，侧 位进入椎体后缘，
4、正位透视不能超过椎弓根内侧缘 。（注意穿刺针刻度，进入2cm后，穿刺针的尖 端应该穿过椎弓根，进入了椎体。） 置入导丝: v移除穿刺针内芯, 选择钝头导丝,将导丝插入穿刺针 内。直至超出穿刺针尖部以获得骨性固定，持针器 固定导丝，再持续入1cm。正侧位透视确保导丝 ，没有穿破椎弓根或椎体前壁。（可选择带刻度导 丝或在导丝上行5mm一刻度标记，术中可用这些 标记监控无意间的导丝拧入或旋转，特别是在骨质 疏松的患者，多节段置钉最好置入螺钉前先在所有 节段置入导丝。） 扩张及丝攻： v 先持针器夹持住导丝，边旋转边后退移除穿刺针，防止导 丝被针管带出。逐级置入扩张套筒保护软组织后，保留外 扩张套筒，
5、开口后置入丝攻进行攻丝，注意查看丝攻上的 深度和导丝上的垂直标记，以避免不经意的过度拧入和旋 转，丝攻上的深度标记，可以用来确定螺钉长度，移除攻 丝，操作过程持针器固定导丝防止导丝滑出或随攻丝深入 穿破椎体前壁。建议透视以监控丝攻进入的深度，并确保 导丝没有不经意前移，使用球探，沿导丝周围探测椎弓根 是否完整。（不要攻丝至导丝尖端，因为骨质会挤入丝攻 远端孔内，导致导丝无法把持骨质后松脱。导丝可能会和 丝攻一起不经意移位。使用时注意不要折弯或扭曲导丝， 个人习惯使用比螺钉直径细0.5厘米的丝攻）。 置入螺钉： v将装配好的螺钉使用上钉器顺时针拧入至骨面，手 感已无法再拧入，侧位透视监测螺钉深度
6、，拧入螺 钉时仍用持针器夹持导丝固定防止随螺钉深入，螺 钉进入椎体后即可移除导丝。（使用万向螺钉时拧 入无法再进时可回旋螺钉半圈，避免螺钉尾部完全 贴合骨面失去万向功能，单节段手术时，确保螺钉 尾部一致。多节段手术时，螺钉尾曲线要和钛棒曲 线一致）。 安装连接棒： v选择长度合适的钛棒可根据生理弧度进行预弯，持 棒器的杆位于螺钉大叶片之间，先置入另一端螺塞 并预紧。松开持棒器顶端孔内的紧固件，向远端移 动持棒器，使其与连接杆脱离并取走，锁紧螺帽。 （C臂透视正侧位可确定棒的位置） 操作技术注意事项小结： vA、术前规划及准备必须严格把握手术适应证，完 善术前影像学检查，特别是需治疗节段的CT平扫 及矢状位重建，这样通过不同影像学的检查可以在 术前规划时预估选用螺钉的直径及长度，以及明确 患者有无椎弓根变异； vB、强调经皮椎弓根螺钉置入必须在透视引导下完 成，标准正侧位检查准确定位螺钉置入点和监控螺 钉置入轨迹, 才能避免错误放置导致神经损伤，置 入螺钉后正位透视螺钉尾部绝对不能超过椎体中线 。 操作技术注意事项小结： vC、行单向经皮椎弓根螺钉固定时, 在冠状面和矢 状面上, 应保持2 枚螺钉的尾端在同一水平面上， 否则将导致钉棒置入的困难与错位。 v手术操作视频 谢谢大家！
