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1、经皮椎弓根螺钉置入技术 贺州广济骨科医院脊柱外科 朱福良 v无需椎旁肌肉的剥离,避免术后出现椎旁肌的失神 经失血管化。 经皮椎弓根螺钉固定(PPSF)的优势 : 经皮椎弓根螺钉内固定术的主要适应证 : v退行性腰椎间盘突出症伴节段腰椎不稳者; v、度以内的腰椎滑脱症; v大多数A型(压缩型)和部分B型(牵张型)胸腰 椎骨折; v以神经根管狭窄为主要表现的椎管狭窄症; v部分胸腰椎结核。 相对手术禁忌证: v严重的骨质疏松的患者; v中重度的腰椎或胸腰椎脊柱侧凸患者; v椎弓根发育不良患者; v术前定位不明确的患者; v其他如:峡部裂,椎体滑脱度及以上等。 相关的术前准备: v标准的脊柱正侧位片
2、、CT的平扫及矢状位扫描片 ,可透视操作节段正侧位的手术床及清晰的C臂X 光机,术者有熟练的开放椎弓根螺钉置入技术经验 和基础。 常用的经皮椎弓根螺钉产品: vDePuy公司的Viper系统1代及2代; vMedtronic公司的Sextant系统; vStryke公司的Mantis系统; v国产威高公司的UPASS II系统等。 患者体位: v俯卧位,使用可透视床,软垫保护锁骨、胸壁及髂 棘。 透视定位: v首先利用正位和侧位透视辨别和定位正确的节段; 调整C 臂,确保位于目标节段的正确位置,确认正 位上目标节段的上终板的前后缘重叠成一条线,上 下终板保持平行,棘突位于椎弓根连线的中点。用
3、3根细克氏针定位目标节段的双侧椎弓根体表投影 位置,克氏针交叉点投影位置位于椎弓根体表投影 (“猫眼”或“泪滴”)外侧缘中点。 切口: v标记点旁开至少1cm做1.5cm左右的切口,切开 皮肤及深筋膜;(根据患者肥胖程度及体型调整旁 开距离,皮肤切口可选择横行或纵行,深筋膜切开 纵向切开)。 透视穿刺: v引导穿刺针进入上关节突和横突相连处的进针点, 将穿刺针尖端轻敲入目标节段的骨性结构,穿破皮 质即可,切勿过深,正位透视下穿刺针尖位于椎弓 根外侧缘中点。行侧位透视见穿刺点及角度无误, 继续继续拧入穿刺针,使其正位下到达椎弓根中点 位置,但是不能超过3/4,继续拧入穿刺针,侧 位进入椎体后缘,
4、正位透视不能超过椎弓根内侧缘 。(注意穿刺针刻度,进入2cm后,穿刺针的尖 端应该穿过椎弓根,进入了椎体。) 置入导丝: v移除穿刺针内芯, 选择钝头导丝,将导丝插入穿刺针 内。直至超出穿刺针尖部以获得骨性固定,持针器 固定导丝,再持续入1cm。正侧位透视确保导丝 ,没有穿破椎弓根或椎体前壁。(可选择带刻度导 丝或在导丝上行5mm一刻度标记,术中可用这些 标记监控无意间的导丝拧入或旋转,特别是在骨质 疏松的患者,多节段置钉最好置入螺钉前先在所有 节段置入导丝。) 扩张及丝攻: v 先持针器夹持住导丝,边旋转边后退移除穿刺针,防止导 丝被针管带出。逐级置入扩张套筒保护软组织后,保留外 扩张套筒,
5、开口后置入丝攻进行攻丝,注意查看丝攻上的 深度和导丝上的垂直标记,以避免不经意的过度拧入和旋 转,丝攻上的深度标记,可以用来确定螺钉长度,移除攻 丝,操作过程持针器固定导丝防止导丝滑出或随攻丝深入 穿破椎体前壁。建议透视以监控丝攻进入的深度,并确保 导丝没有不经意前移,使用球探,沿导丝周围探测椎弓根 是否完整。(不要攻丝至导丝尖端,因为骨质会挤入丝攻 远端孔内,导致导丝无法把持骨质后松脱。导丝可能会和 丝攻一起不经意移位。使用时注意不要折弯或扭曲导丝, 个人习惯使用比螺钉直径细0.5厘米的丝攻)。 置入螺钉: v将装配好的螺钉使用上钉器顺时针拧入至骨面,手 感已无法再拧入,侧位透视监测螺钉深度
6、,拧入螺 钉时仍用持针器夹持导丝固定防止随螺钉深入,螺 钉进入椎体后即可移除导丝。(使用万向螺钉时拧 入无法再进时可回旋螺钉半圈,避免螺钉尾部完全 贴合骨面失去万向功能,单节段手术时,确保螺钉 尾部一致。多节段手术时,螺钉尾曲线要和钛棒曲 线一致)。 安装连接棒: v选择长度合适的钛棒可根据生理弧度进行预弯,持 棒器的杆位于螺钉大叶片之间,先置入另一端螺塞 并预紧。松开持棒器顶端孔内的紧固件,向远端移 动持棒器,使其与连接杆脱离并取走,锁紧螺帽。 (C臂透视正侧位可确定棒的位置) 操作技术注意事项小结: vA、术前规划及准备必须严格把握手术适应证,完 善术前影像学检查,特别是需治疗节段的CT平扫 及矢状位重建,这样通过不同影像学的检查可以在 术前规划时预估选用螺钉的直径及长度,以及明确 患者有无椎弓根变异; vB、强调经皮椎弓根螺钉置入必须在透视引导下完 成,标准正侧位检查准确定位螺钉置入点和监控螺 钉置入轨迹, 才能避免错误放置导致神经损伤,置 入螺钉后正位透视螺钉尾部绝对不能超过椎体中线 。 操作技术注意事项小结: vC、行单向经皮椎弓根螺钉固定时, 在冠状面和矢 状面上, 应保持2 枚螺钉的尾端在同一水平面上, 否则将导致钉棒置入的困难与错位。 v手术操作视频 谢谢大家!