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1、第三章 胸 部 Thorax 第一节 概 述 （一）境界： 上界以颈静脉切迹、胸锁关 节、锁骨上缘、肩峰和第7颈椎 棘突的连线与颈部分界； 下界以剑突、肋弓，第11肋 前端、第12肋下缘和第12胸椎 棘突的连线与腹部分界。 一、境界与分区 胸前区 胸壁 胸外侧区 胸背区 胸部 胸腔 (二)分区(Regions) 颈静脉切迹 胸骨角 剑突 肋弓 胸骨下角 锁骨 肩胛骨下角 乳头 二、表面解剖 （一）体表标志 向后平对第4 胸椎下缘； 胸骨角 气管分为左、右主支气管 的水平，即气管杈水平； 平左主支气管与 食管交叉处，即食 管的第2狭窄处； 平主动脉弓的起 、止处； 动脉韧带连与左肺动脉 与主动脉
2、弓之处； 奇静脉汇入上 腔静脉处； 上、下纵隔的分界线； （二）标志线 (1) 前正中线 (2) 胸骨线 (3) 锁骨中线 (4) 胸骨旁线 (5) 腋前线 (6) 腋中线 (7) 腋后线 (8) 肩胛线 (9) 后正中线 胸壁浅层结构包括皮肤、浅筋膜 深层结构包括深筋膜、胸上肢肌、背肌、腹肌、肋间 肌、胸内筋膜 一、浅层结构 Superficial Structure （一） 皮肤 （二） 浅筋膜 Superficial fascia 第二节 胸 壁 1.浅血管 （1）动脉： 胸廓内动脉的前穿支 肋间后动脉的前、外侧穿支 胸肩峰动脉和胸外侧动脉的 分支 女性胸廓内动脉的2-6穿支 和第3-7
3、肋间后动脉的穿支 还分布于乳房。 （2）静脉： 胸廓内静脉 肋间后静脉 胸腹壁静脉 胸外侧静脉 2.皮神经 Cutaneous n. 锁骨上神经：约34支，分布于胸前外侧壁和 肩部皮肤。 肋间神经皮支 1.位 置：位于第2（3）第6（7）肋高度的 浅筋膜内。 （三）乳房 The breast（mammary gland） 2.结构 乳房由乳腺、脂肪和皮肤等构成。被结缔组织隔分成15 20个小叶，每叶有1条输乳管，呈放射状排列。 乳房悬韧带又称Cooper韧带，为连于乳房皮肤与乳腺深面 的胸筋膜之间的许多纤维组织小束，对乳房起固定作用。 乳房后隙：为浅筋膜深层与胸肌筋膜间的间隙 ，内有疏松结缔组
4、织、脂肪、淋巴管。 3.淋巴回流Lymph drainage a. 乳房外侧部和中央部的淋巴管汇入胸肌淋巴 结，是乳房淋巴回流主要途径 b. 乳房上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结 c. 乳房内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结，并与对 侧乳房淋巴管相吻合 d. 乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结，并与腹前 外侧壁上部及膈下淋巴管相吻合，从而与肝上面的 淋巴管间接相连 e. 乳房深部的淋巴管注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结 二、深层结构 Deep Structures 1. 深筋膜 Deep fascia 浅层Superficial layer： 覆盖胸大肌，与腹部和背部深筋膜相延续 深层Deep la
5、yer： 包绕锁骨下肌和胸小肌，并形成锁胸筋膜 2. 肌层 第一层为胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部 第二层为锁骨下肌、胸小肌和前锯肌 第三层为肋间肌第四层为胸横肌 胸肌间隙：胸大、小肌的间隙，内含疏松结缔组织和 2-3个胸肌间淋巴结 胸横肌 3. 肋间隙 Intercostal Space 肋间隙内有： 肋间外肌（肋间外膜） 肋间内肌（肋间内膜） 肋间最内肌 肋间后动、静脉 肋间神经 肋间血管神经在肋沟处的 排列从上到下为： 肋间后静脉 肋间后动脉 肋间神经 肋间后血管和肋间神经主干在肋角处发出小支沿 肋沟和下位肋上缘前行。 肋间神经： 第2肋间神经的外侧皮支分出肋 间臂神经； 上6 对肋间神经
6、主干在胸骨侧缘 处移行为前皮支； 下5对肋间神经和肋下神经在白 线附近移行为前皮支； 各神经均有外侧皮支。 胸膜腔穿刺： 在胸后壁应稍靠下位肋骨上缘进针。 在胸前壁应在肋间隙中部进针，以免伤及肋间血管神经 。 （四）胸廓内血管 胸廓内动脉：第1-6肋软骨后面，距胸骨侧缘1-2cm， 分为腹壁上动脉和肌膈动脉，还发出肋间前支、心包膈 动脉，与膈神经伴行。 胸廓内静脉：与同名动脉伴行，注入头臂静脉。 胸骨旁淋巴结：沿胸廓内血管排列，输出管参与合成支 气管纵隔干。 （五）胸内筋膜 Endothoracic fascia 胸内筋膜 衬托于胸廓内面的深筋膜。覆盖胸膜顶-胸膜上膜，覆盖 膈-膈上筋膜。 行
7、胸膜腔穿刺术在何部位进行？ 施行胸膜腔穿刺术需经过哪些层次？ 皮肤 浅筋膜 深筋膜 胸壁肌 肋间肌 胸内筋膜 壁胸膜 v临床行胸膜腔穿刺术（抽液）常选在肩胛线或腋后线、 第7或8肋间隙中部或肋上缘稍上方进针。 第三节第三节 膈膈 diaphragmdiaphragm 外形：穹窿状 位置：封闭胸廓下口 分部 胸骨部：起自剑突后面 肋部：起自下6对肋骨和肋 软骨的内面 腰部：以左、右膈脚起自 上2-3个腰椎 止点：中心腱 胸肋三角： 位于胸骨部和肋部之间，有腹 壁上血管和淋巴管通过； 腰肋三角： 位于腰部和肋部之间，此三角 前方与肾相邻，后方有肋膈隐窝 ，肾手术时应注意，以免撕破引 起气胸。 膈三
8、个孔通过的结构 腔静脉孔：平第8胸椎，通过 下腔静脉、右膈神经的分支 食管裂孔：平第10胸椎，食 管、迷走神经、胃左血管的食管支 和淋巴管通过。裂孔与食管间有韧 带，孔周围有肌环，可固定食管。 主动脉裂孔：平第12胸椎， 胸导管、主动脉和胸壁的淋巴管通 过，有时奇静脉、半奇静脉也通过 。 膈的血管、淋巴和神经 （一）血管 膈的动脉来自：心包膈动脉、肌膈动脉、膈上、下动脉、 下位肋间后动脉的分支。 伴行静脉注入胸廓内静脉、肋间后静脉和下腔静脉等 （二）淋巴 膈上淋巴结引流膈、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴，其输 出管入胸骨旁和纵隔前后淋巴结。膈下淋巴结引流膈下面后 部的淋巴入腰淋巴结。 （三）神经
9、膈神经支配膈的中央部。副膈神经出现率48% 前部和两侧部受下6-7对肋间神经支配。 第四节 胸膜及胸膜腔 一、胸膜 分为壁胸膜和脏胸膜 壁胸膜又分为肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜、胸膜顶 肺韧带 二、胸膜腔 胸膜隐窝：肋膈隐窝 肋纵隔隐窝 三、壁胸膜的体表投影 两侧胸膜前界 在胸骨角平面以上 和第4胸肋关节以 下相距较远，形成 2个三角形无胸膜 区分别称为胸腺区 和心包区。 临床上左剑肋角是 行心包穿刺术的安 全区。 经左剑肋角的心包穿刺术 第五节 肺 Lung 一、位置：胸腔内，纵隔两侧。 二、结构 （一）肺叶 右肺较宽短，左肺较细长。 左肺被斜裂分为上、下二叶 。 右肺被斜裂和水平裂分为上 、中
10、、下三叶。 （二）肺门和肺根 肺门：肺的内侧面中央凹陷的长椭圆形区域。 肺根 Root of Lung 出入肺门的血管、神经、淋巴管、支气管等结构被结缔组 织包裹构成肺根。 主要结构为肺动脉、 肺静脉、支气管 。 由前向后：上肺静脉、肺动脉、主支气管和下肺静脉 由上向下：左肺根为肺动脉、主支气管、上肺静脉和下肺静脉 右肺根为主支气管、肺动脉、上肺静脉和下肺静脉 肺根结构的排列： （三）支气管肺段 肺段支气管肺段支气管：为气管的第三级分支。每个肺有 10条肺段支气管。 支气管肺段 (肺段)： 每一肺段支气管及其所属的肺组织为一个肺段。 右肺有10个肺段，左肺有8个肺段。 每个肺段略呈圆锥形，尖向
11、肺门。 三、血管、淋巴和神经 肺动脉、肺静脉和支气管动、静脉、肺的淋巴 管、淋巴结和神经 第六节 纵 隔 Mediastinum 位于胸腔正中偏左、分隔左、右胸 膜囊和肺 前界为胸骨和肋软骨内侧部分 后方为脊柱胸段 两侧为纵隔胸膜 上为胸廓上口、下为膈 （一）境界和位置 一、概述 （二）分区：以胸骨角至第4、5胸椎间的平面为界 上纵隔 下纵隔 前纵隔 中纵隔 后纵隔 中部为左肺根 肺根的上方为主动脉弓、左颈总动 脉、左锁骨下动脉 后方为胸主动脉、左交感干、内脏 大神经、左迷走神经 前方有左膈神经、心包膈动、静脉 ，前下方有心包 1.左侧面观 （三）纵隔侧面观 食管上三角 Supraesopha
12、gus triangle 左锁骨下动脉、主动脉弓与脊 柱围成的三角，其内有食管和 胸导管 食管下三角 Infraesophagus triangle 由胸主动脉、心包和膈围成， 其内有食管下部 中部为右肺根 肺根前方为右膈神经、右心包 膈血管，前下方为心包 肺根上方有奇静脉弓、右头臂 静脉、上腔静脉、气管和食管 肺根后方为奇静脉、右迷走神 经、右交感干、内脏大神经和 食管 2.纵隔右面观 二、上纵隔 上纵隔结构的排列可分三层：前层、中层、后层 前层：胸腺、左右头臂V、 上腔静脉 中层：主A弓及其3大分支、 膈N、迷走N 后层：气管 食管 胸导管 左喉返N （一）胸腺 thymus 位于胸腔前纵
13、隔上部， 胸骨柄后方，有时可向上突 入颈部，压迫头臂静脉、主 动脉弓和气管。 （二）上腔静脉及其属支 1.上腔静脉 位于右侧第1、2肋间隙前端的后方。 在右第1胸肋结合处，由左、右头臂静脉合成。 至右侧第3胸肋关节下缘后方注入右心房。 毗邻： 左侧：升主动脉和主动脉弓 右侧：右膈神经、右心包膈动、静脉和右纵隔胸膜； 前方：胸膜和肺、胸腺 后方：气管、右迷走神经和奇静脉 、右肺根、右肺 动脉 2.头臂静脉 头臂静脉是左锁骨下静脉 和颈内静脉在胸锁关节后 方合成。 左头臂静脉有时位于颈部 气管的前方，故气管切开 或针刺时应注意这种可能 。 （三）主动脉弓及其分支 1.位置 平右侧第2胸肋关节高 度
14、起，至第4胸椎体下缘 。 小儿主动脉弓的位置 较高，向上可达胸骨柄上 缘或其上方。 主动脉弓凹侧发出支 气管动脉，凸侧发出3大 分支。 2.毗邻 （1）左前方：胸膜、肺、 膈神经、心包膈动、静脉 、迷走神经等。 （2）右后方：气管、食管 、左喉返神经、胸导管、 心深丛。 （3）上方：3大分支、左 头臂静脉和胸腺。 （4）下方：肺动脉、动脉 韧带、左喉返神经、左主 支气管、心浅丛。 3.动脉韧带 连接于主动脉弓凹侧和左肺动脉起始部之间，为胚胎时 期导管闭锁后形成的纤维结缔组织索。 动脉导管三角 边界：前界: 左膈神经 后界: 左迷走神经 下界: 左肺动脉 内容：动脉韧带 左喉返神经 心浅丛 动脉
15、导管三角是手术寻找动脉 导管的标志。 （四）气管胸部和支气管 1.位置 上纵隔中央，上端平胸骨 的颈静脉切迹，下端平胸 骨角平面。 气管杈内面有气管隆嵴作 为辨认标志。 2.毗邻 （1）前方：胸骨柄、胸腺、左头臂 静脉、主动脉弓、头臂干、左颈总 动脉、心深丛、淋巴结。 （2）右侧：奇静脉弓、右迷走神经 ，右前方有右头臂静脉和上腔静脉 。 （3）左侧：左锁骨下动脉和迷走神经。 （4）后方：食管，左后方有左喉返神经 。 左主支气管前方有心包、肺 动脉；后方有胸主动脉、中 段上方有主动脉弓跨过。 右主支气管：前方有升主动 脉、右肺动脉和上腔静脉； 上方有奇静脉弓。 3.血管、淋巴和神经 气管和主支气
16、管的动脉来自甲 状腺下动脉、支气管动脉、肋 间后动脉和胸廓内动脉。 静脉注入甲状腺下静脉、头臂 静脉和奇静脉。 气管旁淋巴结、气管支气管淋 巴结、支气管肺门淋巴结。 （一）前纵隔：胸腺下部、纵隔前淋巴结、胸骨心包韧 带及疏松结缔组织 （二） 中纵隔 心包、心及出入心的大血管 根部、奇静脉弓、心包膈血 管、心神经丛、淋巴结 三、下纵隔 Inferior Mediastinum 1.心包 （1）心包的毗邻 前方邻：胸骨、第2-6肋软骨 心包裸区：无胸膜的心包区直接与胸骨体下半、左侧第4-6肋软 骨相邻。临床上常在左剑肋角作心包穿刺，以免伤胸膜。 心包后方邻：主支气管、食管、奇静脉、半奇 静脉、胸导管、胸主动脉 两侧：为膈神经、心包膈血管、纵隔胸膜、肺 上方：有升主动脉、肺动脉干、上腔静脉 下壁：与膈中心腱愈着 （2）心包腔 心包横窦： 升主动脉、肺动脉干与 上腔静脉、
