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1、 常用机械通气模式的运用 三峡大学人民医院 赵建华 基本原理图 输入主机的气体为高压，要求干燥、洁净；输出给病人的混合 气体为低压，要求温暖、湿润并达到有效的肺泡通气量。 定容型通气的特点 优点 n潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化 缺点 q可致高气道峰压发生气压伤 q 所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需 q 吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功， 可导致： n病人不舒适 n气体交换受影响 定压型通气 压力恒定 吸气流量为一变量呈 减速波型 病人感觉较舒适，可减少 镇静剂的使用 时间切换: (A) 压力控制通气 流量切换: (B) 压力支持 Pressure Flow AB 定压型通
2、气的特点 优点 q减速波型较为符合生理需要 q 气体进入肺泡较快， 改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合 q相对较低的吸气峰压 缺点 q输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化: q气道阻力 (A) q肺顺应性 (B) 容量控制与压力控制比较 机械通气的基本模式 定压通气 定容通气 完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV 完全支持 PSV “基本”模式最常用 时间压力曲线波形各段意义 nA/ 触发: n病人 (assisted) n呼吸机 (controlled) nB/ 限制: n流速 n压力 nC/ 切换: n容量 n时间 A B C 时间压力曲线 t t P F
3、 气道峰压 气道平台压 吸气相 呼气相 用以克服 气道阻力（P1 ） 用以克服 弹性阻力（P2） 反应肺内压 流速或气道阻 力对气道峰压 产生影响，但 对平台压无影 响 顺应性的变化 对气道峰压和 平台压都产生 相同影响 自主呼吸 容量控制通气CMV 吸 呼 吸 呼 CMV:呼吸机控制病人呼吸,有关参数全由呼吸机控制. 辅助控制通气AMV 吸 呼 AMV:病人吸气力达到触发阈,呼吸机按预置各参数输送气体. 触发阈=PEEPPsens(压力触发值). 无效触发无效触发 nControl: Only machine initiated mandatory breaths: nAssist: Onl
4、y patient initiated mandatory breaths: nAssist/Control: machine and patient initiated breaths: C-A-A/C Paw Paw Paw 指令通气的 输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常 无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主呼吸波形，负压表 示吸气，正压代表呼气。 间歇指间歇指令令通气通气IMVIMV 同步与非同步 自主呼吸 IMV SIMV 同步间歇指令通气模式SIMV 强制(指令)通气 自主呼吸 期达触发 阈仅有压 力支持 吸 呼 同步强制通气 触发窗 SIMV在触发窗期(
5、一般在Tm期中前25%期间)吸气力达触发阈即同步强制通气. SIMV是人机合作模式 Tm Ts SIMV与A/C的区别 n设定呼吸机频率10次/分 呼吸机的实 际 工作频 率 患者呼吸频率 A-CMVSIMV 0 5 20 1010 1010 10101010 10-1510-15 2020 呼吸窗的设定 触发窗位于指令通气之前，时间为指令 通气 呼吸周期的25。 例如： 设定指令通气频率为10次/分，则呼吸周期 为6秒，触发窗为6251.5秒，即在此1.5秒 内若有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次指令 呼吸，若不能触发则在1.5秒后呼吸机自动给予 指令呼吸。 自主触发 SIMV模式的触发窗设置
6、（1） PEEP 触发水平 指令呼吸 时间 时间 流速 压 力 呼吸窗占SIMV周期25 SIMV+PSV 压力控制通气 压力上升到平台，且吸气时间固定的呼吸为压力控制通气 。 PAW cmH2O 平台 TIME PCV/VCV波形对比 nVCV nPCV Pressure Flow time Pressure Flow time PCV: SIMV+PSV *此系流量触发故压力波无向下折返可見.在Ts(自主呼吸期)病人吸气力达 到触发阈,则呼吸机只给一次PS,而非PCV,仅在Tm期才给一次设置PC. 触发窗 SIMV周期 Tm Ts 每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频
7、率由患 者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次 通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成 指数减至基线。 压力支持通气PSV 5a. PCV与PSV的差别 PCV与PSV之差别 压力支持(PS) 压力控制(PC) 务必病人触发 吸气 吸气 时间切換关闭 病人可有或无触发 呼 呼 PCV的吸气峰压设置不宜大于35cmH2O,PSV30cmH2O 只能在Spont.中可应用 流量切換关闭 定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气 道 正压。 CPAP时由于恒定正压气流吸气气流，使吸入潮 气量增加；而呼气相气道内维持一定的正压， 起到PEEP的
8、作用，可防止肺泡塌陷，增加残气 量（FRC），降低分流量并提高氧合作用。 CPAP等于PEEP在自主呼吸条件下的特殊应用 ，并具有PEEP的各种优点和作用。但PEEP 也 同时也应用于其它方式的呼吸支持（如：A/C ，SIMV，PSV 等）。 持续气道正压（CPAP） 图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸 周期均在正压范围内。 持续气道正压（CPAP） BIPAP和BiPAP有什么区别 nBIPAP的中文名字叫做“双相气道正压通气”，英文名为 (Biphasic positive airway pressure)（德国Dragger） nBiPAP的中文名字叫做“双水平气
9、道正压通气”，英文名 为 Bi-Level Positive Airway Pressure（美国伟康） n在BIPAP模式下，患者既可以在高压相吸和呼，也可以 在低压相吸和呼； n在BiPAP模式下，患者只能在高压相吸，在低压相呼， 两个压力会跟着患者的一呼一吸来回切换， P T IPAP EPAP BiPAP BIPAP BiPAP VS PSV+PEEP 窒息(Apnea)通气 呼吸暂仃通气的各参数在自主呼吸模式时 必须同时设置以確保病人安全，其中包括 暂仃的间隔时间多少以便呼吸机执行呼吸 暂仃通气。可根据是定容或定压型通气而 設置各有关参数。 自主呼吸 呼吸暂仃 1060 呼吸暂仃通气
10、启动 暂仃的间隔时间可調 到达暂仃时间即报警 压 力 PEEP的作用 是呼吸机中对呼吸生理 最有影响的一种功能. 它可增加FRC量(气体交 换面积),使萎陷的肺泡复 张减少肺内未经氧合的血 流量. 可使用在任何一种模式 中. 在COPD(慢阻肺病)中 PEEP不宜大于6cmH2O. 肺泡萎陷 肺泡均扩张 血流量 血流量 肺泡萎陷 肺泡扩张 血流量 血流量 最佳PEEP（ARDS） 最佳PEEP的选择常用方法: n先给35cmH2O的PEEP,以后逐渐增加,直 至达到FiO20.6时PaO260mmHg时的最 低PEEP. n对ARDS患者可应用P-V曲线,加用略高于 低拐点的PEEP. 最佳P
11、EEP P-V曲线 V P A B 低位折点 高位折点 PEEPA2 cmH2O （1）吸入氧浓度（FiO2）:常用值60%时警惕氧中毒 （2）潮气量（Vr）:常略大于自主呼吸潮气量 一般按612ml/Kg计 小潮气量68ml/Kg （3）呼吸频率（RR）依自主呼吸情况及原发病而定 常用频率范围1220次/分。Vr与RR决定每分钟通气量（MV） MV 6 10L/分 （4）呼吸时比（I/E）:依通气、氧合、气道压等情况而定 常用值为1：1.5-2.0，慢阻肺可延长至1：3， 若吸气时间呼气时间，称反比呼吸（多用于ARDS） （5）吸气时间 :0.81.2s （6）气道压力：平台压力不超过303
12、5cmH2O。气道峰压不超过35-40cmH2O。 呼吸机参数的调节 呼吸机参数的调节 （7）压力限制 在定压方式时决定压力切换值，一般宜小于25cmH2O （8）压力支持水平 PSV方式下使用，常用值1025cmH2O （9）呼气末压力值（PEEP或NEEP） PEEP值常在215cmH2O ，使用PEEP后需特别注意对循环 的影响 另需注意气压伤问题，应加强对气道压、肺容量、血压监 测 （10）同步触发灵敏度（Trigger） 一般置于-1-3cmH2O ；流量触发问题:一般为1-3L/min 压力触发 n压力触发：当患者吸气初，呼吸机的吸气 阀和呼气阀都种于关闭状态。患者的吸气 动作，使
13、得回路中的压力下降。压力下降 值超过了所预设的触发灵敏度，即触发开 始送气。 n通常设置为-1-3cmH2O （ PEEP之下） 压力触发 压力基线 开始吸气动作 流量触发 n流量触发：患者的吸气动作影响到回路中 的流量变化。当流量变化超过了所预设的 触发灵敏度，呼吸机开始送气。 n通过基础流量(base flow)来完成； n通常设置为13L/min 至患者 流量检测器 流量触发流量触发 例如，如果选择触发灵敏度为例如，如果选择触发灵敏度为3L/min3L/min，呼吸机在病人管道内建，呼吸机在病人管道内建 立一个立一个5.5L/min5.5L/min的基础气流，当病人的吸气达到的基础气流，
14、当病人的吸气达到3L/min3L/min时，在时，在 基础流量中就下降了基础流量中就下降了3L/min3L/min，触发呼吸机产生一次呼吸。，触发呼吸机产生一次呼吸。 触发灵敏度 流量触发的优点 n始终有一股新鲜的气体流动，类似于人在大自然中自由 呼吸，患者更舒适。 n回路中的压降小，患者做功少； n流量触发时，呼吸机送气延迟时间短。 缺点： 容易造成呼吸肌废用性萎缩 压力上升时间 即rise time,是指呼吸机辅助压力从低压水 平（PEEP/CPAP）上升到预设的高压水平（ PS或Pi）所需要的时间。多种名称如压力上升 斜率(sloop ramp)、流量加速百分比(FAP)。 p 压力提升
15、时间不同 引起的波形改变 PSV 设定时间越短，起始流速就大 反映的压力波形就陡直 气流的大小关系到患者的 通气舒适度，过高引起MAP 升高，患者难以耐受；过小 又易有气短的感觉。 调节方式为直接调节时间（02s）和调节 FAP。FAP可在1100之间选择，1 对应2s，100对应0.1s,通常默认50。 呼气触发灵敏度(ETS or Esens) 即当吸气流速降低到一定水平时（通常是 最高流速25） ，呼吸机停止送气并转为呼气 。这个流速临界值即为呼气触发灵敏度。 目前临床上有多种呼吸机的呼气灵敏度可供 临床医师自行设定。 预设压力支持水平 PEEP水平 峰流速 25峰流速 P V T Fl
16、ow 原吸气时间ETS=25% 吸气提前结束ETS=40% Time 概念 ：PSV时, ETS决定病人吸气与呼气间的切换。 临床 ： 降低ETS值将延长吸气时间,获得较大的潮气量,例如某病人需要更 多的供气或较长的吸气时间, 常规ETS 设在25%可能会造成吸气时间提 前结束,在这种情形下,较低的ETS如15%能使病人更舒适些；COPD病人则 相反,其ETS设定值可能要大于25%,让病人较早开始呼气。ETS设置值 (10%,15%,20%, 25%,30%,40%) E T S 呼气触发灵敏度 如何根据血气分析结果调节呼吸机参数 1.从病人身上找原因 2.从人工气道找原因 3.呼吸机参数调节 nPaO1.增加FiO2，2.加用PEEP， 3.增
