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1、 ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南：特发性肺纤维化的治疗（译文）背景：这是美国胸科协会/欧洲呼吸协会/日本呼吸协会/拉丁美洲胸科协会联合发布的的特发性肺纤维化治疗指南的更新版本。方法：运用系统性回顾和meta分析的方法来汇总与我们遇到的问题相关的证据。这些证据都经过GRADE评估，多学科专家小组对其进行了讨论。采用了预先确定的利益冲突管理策略，指南建议的制定、编写、分级都是由专门的小组进行的。结果：指南推荐中支持或反对某种特殊的治疗干预措施，都考虑到了效果评价的可信度、结局研究的重要性、治疗结果的满意度、成本、可行性、可接受性、生存质量的影响。总结：全体成员阐述了支持或者反对特发性
2、肺纤维化的各项诊疗建议的证据。内容：治疗疑问建议问题1：IPF患者应该接受抗凝治疗吗？问题2：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的治疗吗？问题3：IPF患者应该接受强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗吗？问题4：IPF患者应该接受选择性ER-A内皮素手提的拮抗剂，安倍生坦的治疗吗问题5：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的治疗吗？问题6：IPF患者应该接受吡非尼酮的治疗吗？ 问题7：IPF患者应该接受抗酸要的治疗吗？问题8：IPF患者应该接受磷酸二酯酶5的抑制剂西地那非的治疗吗？问题9：IPF患者应该接受波生坦或马西替坦，双重ERAs（ER-A、ER-B）吗？问题10：I
3、PF患者应该接受N-乙酰半胱氨酸单一疗法吗？问题11：IPF患者应该接受双肺移植还是单肺移植？问题12：IPF患者应该治疗PH吗？概述指南的目的是评估从2011年至今发表的临床证据。指南旨在让临床医师能够针对不同IPF患者，参考这些意见并作出合适的临床决策。在应用到特定的临床情境或决策前，每条建议都经过细致的回顾总结和委员会成员的讨论，他们重视每一个特定的治疗问题，包括患者的价值观念和意愿。临床医师、患者、第三方、和其他利益相关者，都不应将这些建议视作规定。没有指南可以涵盖所有的临床情况。因此不能生搬此指南的内容用以评估临床医师的决策。针对每个利益相关者的推荐力度表1中列出。表1.适用患者强推
4、荐有条件的推荐大部分个体可以接受此建议的药物，小部分个体不行。大部分个体可以接受这种干预。根据指南，遵循这一建议可以作为质量标准或临床行为指标。正确的决策辅助可能与个人价值观及偏好不一致。在这种情况下，大多数人会希望采纳建议，也有很多不会。临床医师辨别哪种选择更适合患者。同时临床医师也应该帮助每一位患者做出与其价值观和意愿相一致的临床决策。决策辅助可以帮助个人做出与他们的价值观和意愿一致的决定。政策制定者很多情况，这些建议可作为政策采政策制定需要各方面利益相关者进行大量的讨论。 用。除了不推荐使用强的松联合硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸的治疗外，本指南未提出联合治疗或者，连续治疗的建议。因此，应根
5、据个体情况权衡（若两个指南推荐等级相等，不应默认为效价相同）。各种影响因素决定了建议的分级，包括可信度、结果的重要性、治疗结果的满意度、花费、可行性、可接受性、生存质量的影响。指南指定成员评估建议的方法应用时还需经过其他监管机构，他们还需要审查IPF治疗的药品的市场许可。以下建议是新制定或从2011年指南修改而来的，见表2表2.项目2015指南2011指南新的或改进建议抗凝（华法林）联合疗法（强的松+硫唑嘌呤+N-乙酰半胱氨酸）选择性内皮素受体拮抗剂（安倍生坦）伊马替尼，单靶位酪氨酸激酶抑制剂强推荐不要使用强推荐不要使用有条件的不推荐使用有条件的不推荐使用强推荐不要使用强推荐不要使用有条件的推
6、荐使用未提及未提及未提及尼达尼布，多靶位酪氨酸激酶抑制剂吡非尼酮有条件的推荐使用有条件的不推荐使用强推荐不要使用双重内皮素受体拮抗剂（马西替坦、波生坦）磷酸酯酶5抑制剂未做改动建议有条件的不推荐使用不推荐条件性使用未提及抗酸治疗有条件的推荐使用有条件的推荐使用N-乙酰半胱氨酸单一疗法有条件的不推荐使用有条件的不推荐使用抗IPF相关的肺动脉高压治疗重新评估，延迟制定建有条件的不推荐使用议 单肺移植和双肺移植比延迟制定建议未提及较1.强推荐不使用下列药物治疗IPFa.抗凝药物（华法林）（+ + - -,作用的可信度低）b.伊马替尼，选择性酪氨酸激酶抑制剂拮抗PDGF受体（+ + - -中可信度）c
7、.联合强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸（+ + - -可信度低）d.选择性内皮素受体拮抗剂（安倍生坦）（+ + - -，可信度低）2.有条件的推荐使用下列药物a.尼达尼布，酪氨酸激酶抑制剂，以多酪氨酸激酶为靶位，包括内皮生长因子，成纤维细胞生长因子，和PDGF受体（+ + + -，中可信度）b.吡非尼酮，（+ + + -，中可信度）3.依据条件，不建议使用下列药物a.5-磷酸酯酶抑制剂（西地那非）（+ + - -中可信度）b.双重内皮素受体拮抗剂（马西替尼、波生坦）（+ + - -低可信度）下列建议与2011指南相较没有变化（表2）1.最新的与N-乙酰半胱氨酸单一疗法和抗酸治疗相关的证据经小
8、组成员分析，两者与2011指南相比未做改动（有条件的不建议使用N-乙酰半胱氨酸单一疗法，低可信度，有条件的不建议使用抗酸药，很低可信度）。2.委员会了解了最新的与肺动脉高压治疗相关的证据，但最终的决定推迟到下次更新。3.2011指南中提及的多种干预方法（糖皮质激素，吸氧，机械通气，肺疾病康复治疗以及肺移植治疗IPF急性加重）本指南未做更新。一个关于单肺还是双肺移植的新问题被提出，但治疗建议还是推迟到下一次指南的修订，期间以获得更多必要的信息。由于资源有限，关于更新的治疗（如抗生素）的问题，被推迟到下次指南的修订。 简介IPF是慢性进展性纤维化的间质性肺炎的一种特殊表现型，成人发生，病因不明。影
9、像学和组织学的表现都和一般的间质性肺炎类似。尽管2000年第一次发表的IPF指南是这一领域的国际专家共同制定的，2011年指南的制定更是由ATS/ERS/JRS/ALAT共同制定。他们回顾了所有的文献证据，阐明了IPF的定义，给出了准确的诊断标准，描述了疾病发展的自然过程，提供了有依据的治疗建议。2011指南也表示会根据不断更新的证据进行更新。虽然2011指南清晰的给出了很多治疗建议，但很多新的很重要的IPF治疗依据在2011年以后不断出现。这份文件重新评估了之前的治疗选择，并对新的药物选择做出建议。关于IPF的临床管理的依据不断更新进展，2011指南关于诊断、基因相关和其他问题都反复被提出来
10、。本指南的最终目的是创立“活的文件”，通过不断更新，使新的证据不断融合进去，更及时指导临床管理工作。构建临床问题委员会使用2011指南文件的治疗部分作为起点，提出12个和目前的临床实践相关的问题，以更新IPF的治疗建议。这些问题大部分在2011文件中提及并给出相应的建议。关于IPF患者的肺疾病康复、给氧、抗生素、姑息治疗、机械通气和其他2011指南强烈推荐或强烈否定的治疗，此次更新均未涉及，除非文献搜集发现新的相关证据。以2011指南为指导，以及GRADE工作组的方法建议，委员会选择每个问题的有利结果。所有的结果都会明确优先级，委员会会明确他们的相对重要性（从IPF患者的角度）。这样可以帮助集
11、中注意到与患者最相关的问题并有助于解决决策分歧。这些关键问题主要包括疾病的死亡率和进展情况。病情进展在2011指南中定义为加重的呼吸系统症状，恶化的肺功能、HRCT上显示进展的纤维化、进行的呼吸衰竭或者死亡。FVC随时间的变化或者肺CO弥散总量考虑为间接的病情进展的检测手段。所有结果的分级制定都是经委员会一致同意的。 临床证据审核和指南发展麦克马斯特大学方法学团队遵循GRADE的方法使用GRADEpro指南发展工具在线软件针对每一个问题准备了证据摘要。委员会成员审查了证据摘要，并在适当的地方进行了修正。我们的证据建立在2011年的证据摘要的基础之上。如果有必要，这些摘要已经根据近期的RCTs做
12、了更新。委员会成员也查询了每个本次检索之外的研究。如果没有足够的RCTs的结果数据，观察性研究也用于支持指南。GM的两委位审核人员筛选文献的标题和摘要，审查评估全文，挑选出可能有关的文献（二者之一认为可能有关即可）。存在分歧时，MG组共同解决。数据提取一式两份，使用预先设计经过试用的数据提取方法。除了临床资料，存在偏倚的个人独立研究，两位审核人员要针对RCTs使用Cochrane偏倚分析工具，针对观察性研究使用渥太华纽卡斯尔工具分别进行独立分析。采取同种治疗药物的研究结果被合并进行研究，利用CochraneCollaboration Review Manager, version 5.2进行的
13、meta分析也一并纳入。MG独立进行研究数据的汇总分析与meta分析。所有满足先验纳入标准的数据都包括在内，而这个指南中提出的汇总分析有时可能会与其他已发表的荟萃分析不同，这取决于纳入或排除标准。对于每个感兴趣的结果的效应估计信心（confidencein effect estimate），采用GRADE方法进行评估，评估时基于以下标准进行：偏倚，精度，一致性，证据的直接性，发表偏倚，剂量 -效应关系，作用大小，以及合理的残余混杂或偏倚的影响评估。每个结果的效果估计信心在被分为以下四个级别：高，中，低或很低。委员会制定的指南中的每一项建议都立足于GRADE证据框架。我们采用指南开发工具GRAD
14、E证据来指导决策框架，以便围绕每项建议展开讨论，并确保每个以下因素皆被考虑在内：证据的质量，每个管理方案相应的利弊后果的平衡，与决策相关的价值和优选的假设，资源利用和卫生公平，利益相关者介入的可接受性，以及实施的可行性（在线看补充）。指南推荐意见和详细说明通过协商一致决定，若果不能达成共识，投票表决。委员会就最终措辞和关于每项推荐意见的评论（例如，分组的考虑，论证，实施注意事项）取得一致意见。按照GRADE方法，指南推荐要么是“强”要么是“有条件的”。有条件的推 荐也就是薄弱的推荐。 2011年的指导方针已经使用术语“弱”，但是为了提高透明度（与指南实施有关的条件），便于指南翻译为其他语言，G
15、RADE 使用“有条件的”作为替代。影响的建议的强度的因素包括证据的强度，结果研究和与患者相关的重要性，治疗的期望和不期望的后果，治疗费用，卫生公平的实施，治疗的可行性，治疗重要的利益相关者的可接受性，和潜在的治疗监测和执行问题。正如GRADE建议的那样，我们用“我们推荐”来表达强烈支持，用“我们建议”来表达有条件的推荐。表1向利益相关者提供了这些指南推荐的说明，包括病人，临床医生和卫生政策制定者。两个问题，委员会决定不提供建议，因为人们认识到，很多的证据，主要是间接和资源或者成本相关的证据，应告知委员会，我们将这种标记为“不推荐”。指南推荐有两个重要方面需要考虑。首先，类似强度的推荐不应该被解释为“相当于推荐”。每个推荐的强度是考
