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1、新阳光教育执业医师辅导 助理医师实践技能病例分析试题助理医师实践技能病例分析试题（八）（八） 病例分析病例分析 1 1 1 1 病例摘要男性，65 岁，昏迷半小时 半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住， 昨 晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史 5 年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史 查体：T36.8，P98 次/分，R24 次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜 无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径 3mm，对光反射灵敏，口唇樱 桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心
2、率 98 次/分，律齐，无杂音，肺叩清， 无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对 称 化验：血 Hb130g/L，WBC6.8109/L，N68%，L28%，M4%，尿常规（-），ALT:38IU/L， TP:68g/L，Alb:38g/L，TBIL:18umol/L，DBIL:4umol/L，Scr:98umol/L，BUN:6mmol/L，血 K+：4.0mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：98mmol/L 分析 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病 I 期（1 级，中危组） （二）诊断依据
3、1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及 服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据 2.高血压病 I 期（1 级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因， 未见脏器损害的客观证据 新阳光教育执业医师辅导 二、鉴别诊断（5 分） 1.脑血管病 2.其他急性中毒：安眠药等中毒 3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 三、进一步检查（4 分） 1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑 CT 四、治疗原则（3 分） 1.吸氧，有条件高压氧治疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 3.对症治
4、疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变 病例分析病例分析 2 2 2 2 病例摘要女性，5 岁半，发热伴腹泻一天，2 小时前发作惊厥一次 一天前开始发热 39，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查 WBC19.3？109/L，认为上感， 静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病 20 小时左右开始腹泻，约 20-30 分钟一次大 便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐 1 次胃内容物。查大便常规，见白细胞 10-15/高倍， 红细胞 0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前 2 小时突 然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意
5、识丧失，持续 15 分钟左右， 经针刺人中， 肌注鲁米那钠 （量不详） 缓解， 止抽后一直昏迷， 医务室已给了 5%糖盐 500ml、 庆大霉素 8 万 U，5%碳酸氢钠 40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不 少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。 新阳光教育执业医师辅导 查体：T38，P160 次/分，R22 次/分，Bp80/50mmHg，体重 18kg。急性病容，面色略 灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、 发绀。心率 160 次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音 活跃。膝腱
6、、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+）。 化验：血 Hb：109g/L，WBC：23.4109/L，中性杆状 8%，中性分叶 70%，淋巴 22%， plt：110109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍，RBC：3-8/高倍 分析 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断中毒型细菌性痢疾（混合型） （二）诊断依据 1.起病急，高热，起病 20 小时才出现腹泻、脓血便 2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征（+），肢端凉， 发绀，心率快，血压低（休克型表现） 3.大便常规 WBC30-40/HP，血 WBC 增高伴核左移
7、 二、鉴别诊断（5 分） 1.急性坏死性肠炎 2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 3.高热惊厥 三、进一步检查（4 分） 1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+2.大便培养+药敏试验 四、治疗原则（3 分） 1.病原治疗：抗生素 2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 新阳光教育执业医师辅导 3.降颅压治疗，甘露醇 4.糖皮质激素应用 5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 病例分析病例分析 3 3 3 3 病例摘要男性，35 岁，因腹痛、脓血便 2 个月来诊 患者 2 个多月前出差回来后突然发热达 38，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10 余次，为少量脓血便，伴里急
8、后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健， 无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。 检体：T37.2，P86 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，咽（-），心肺（-），腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛， 未触及肿块，肝脾未触及，腹水征（-），肠鸣音稍活跃，下肢不肿。 化验：血 Hb129g/L，WBC11.4？109/L，N78%，L22%，plt210？
9、109/L，大便常规为粘 液脓性便，WBC20-30 个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5 个/高倍，尿常规（-） 分析 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 （二）诊断依据 1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数 2.口服庆大霉素好转 3.因治疗不彻底，病程超过 2 个月未愈 新阳光教育执业医师辅导 4.化验血 WBC 数和中性粒细胞比例增高，大便中 WBC20-30 个/高倍，偶见成堆脓球 二、鉴别诊断（5 分） 1.阿米巴痢疾 2.溃疡性结肠炎 3.直肠结肠癌 三、进一步检查（4 分） 1.大便致病菌培养+药敏试验 2.肛门指
10、诊 3.纤维肠镜检查 四、治疗原则（3 分） 1.病原治疗：联合应用 2 种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠 2.对症治疗 病例分析病例分析 4 4 4 4 病例摘要男性，4 个月，反复发热伴呕吐 13 天 患儿于 13 天前无明显原因发热达 39，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射 性，无惊厥，曾验血 WBC14109/L，中性 81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于 2 天前 又发热达 39以上，伴哭闹，易激惹，呕吐 2 次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精 神尚可，近 2 天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第 1 胎第 1 产，足月自然分 娩，生后母乳喂养。
11、 查体：T38.4，P140 次/分，R44 次/分，Bp80/65mmHg，体重 7.8kg，身长 66cm，头 围 41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟 0.8？0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄 染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率 140 次/分，律齐，肺及腹部无 异常，克氏征（+），巴氏征（-） 新阳光教育执业医师辅导 化验： 血 Hb： 112g/L， WBC： 29.6109/L， 分叶 77%， 淋巴 20%， 单核 3%， plt： 150109/L， 大便常规（-），腰穿：滴速 62 滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760106/L，白细
12、 胞数： 360106/L， 多形核： 86%，生化： 糖： 2.5mmol/L， 蛋白：1.3g/L， 氯化物： 110mmol/L。 分析 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大）4 分 （二）诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。 2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征（+） 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血 WBC 数和中性比例增高 二、鉴别诊断（5 分） 1.病毒性脑膜炎 2 分 2.结核性脑膜炎 1 分 3.新型隐球菌性脑膜炎 1 分 4.Mollaret 脑膜炎 1 分 三、进一步检查（4 分） 1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1 分 2.血培养、PPD、血生化 1 分 3.X 线胸片 1 分 4.脑 CT 注意硬膜下积脓 1 分 四、治疗原则（3 分） 新阳光教育执业医师辅导 1.抗感染：合理选用抗生素 1 分 2.糖皮质激素 1 分 3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等 扩展阅读：执业医师成绩查询
