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1、 第九章 损伤患者的护理 学习目标 1.了解创伤的临床表现及处理原则 2.熟悉烧伤现场的抢救措施和处理原则 3.运用所学知识，制定烧伤病人护理计划，正 确进行补液治疗及创面护理 4.运用所学知识，为创伤病人进行健康教育指 导 第一节 创 伤 损伤 是指各种致伤因素作用于人体所造成的 组织结构完整性破坏或功能障碍及其所引 起的局部和全身反应。狭义的损伤是指机 械性致伤因素作用于人体造成的组织结构 完整性的破坏或功能障碍，即通常所说的 创伤。 创伤 按皮肤完整 性分类 闭合性损伤：皮肤、黏膜保持完整者 开放性损伤：皮肤、黏膜有破损者 利于了解创伤部位有无污染 病因分类 闭合性 损伤 挫伤 扭伤 挤
2、压伤 震荡伤 病因分类 闭合性损伤 （1）挫伤 钝器打击造成皮下组织的损伤。重者 伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形 成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。 （2）扭伤 外力作用于关节部位，使关节发生异 常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧 带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼 痛和活动障碍等。 （3）挤压伤 指人体肌肉丰富的部位受重物 长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部 位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性 肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病 人的生命。 （4）暴震伤 又称冲击伤。是有爆炸产生的 高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤， 而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳
3、鼓 膜，可发生出血、破裂或水肿。 开放性 损伤 擦伤 刺伤 切割伤 撕裂伤 病因分类 开放性损伤 （1）擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥 脱。小出血点，少许血浆渗出。 （2）刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造 成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官 ，留有异物，感染破伤风。 （3）切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤 ，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多 ，易合并神经、血管、肌腱损伤。 （4）裂伤：钝器打击造成的软组织裂 开。伤口不整，污染和周围组织损伤严重 ，易合并感染。 （5）撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉 等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。可 因出血而导致休克。 （6）火器伤：是弹片、枪弹
4、所造成的损 伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。 伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤 风。 创伤性炎症反应 细胞增生 组织修复反应 局部 反应 全身 反应 有利于创伤 组织修复 有利于维持 内环境稳定 纤维蛋白填充 细胞增生 组织塑形 病理生理变化 组织修复和创伤愈合 局部炎症反应阶段 细胞增生和肉芽形成阶段 组织塑形阶段 一期愈合：又称原发愈合，是指伤口组 织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维 组织，创缘对合良好，缝合后顺利愈合 二期愈合：又称瘢痕愈合，组织修复以 纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，主 要通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合 伤口愈合类型 1）局部因素：感染伤口有血肿、异物存
5、留或 失活组织过多血循环障碍局部制动不良伤 口内引流物使用不当。 2）全身因素：营养不良慢性消耗性疾病，如 糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤药物影响：如长期 用糖皮质激素和抗癌药供氧不足：如休克、缺 氧。 影响创伤修复的因素： 致伤原因 开放性创伤 闭合性创伤 开放性创伤 擦 伤 撕 裂 伤 刺 伤 切 割 伤 砍 伤 火 器 伤 健康史 护理评估 闭合性创伤 挫伤:最常见的软组织创伤 挤压伤 扭伤 关节脱位、半脱位 骨折 爆震伤（冲击伤 ） 肢体或躯干肌 肉丰富部位较 长时间受挤压 ，严重时肌肉 组织广泛缺 血、坏死、变 性，可导致休 克及急性肾衰 竭，临床称 为挤压综合征 护理评估 身体状况 护理
6、评估 了解受伤部位，检查受伤处有无伤口、出 血；有无血肿、异物、青紫、瘀斑、肿胀、疼 痛及功能障碍；有无合并伤及其他脏器损伤等 。观察病人意识、生命体征、尿量等变化，有 无休克及其他并发症发生。了解各项辅助检查 有无异常。 创伤后细胞失 活、出血、凝血 炎症介 质释放 局部充 血渗出 疼痛 肿胀 功能障碍伤口或创面 清洁伤口：通常指“无菌手术”的切口，也包 括经清创术处理的无明显污染的创伤伤口 沾染伤口：指沾有细菌，但尚未发展成感染的 伤口 感染伤口：伤口有脓液、渗出液及坏死组织等 身体状况 护理评估 创伤后机体的全身反应主要表现在体温、脉搏、呼 吸、血压和尿量、饮食、睡眠等内分泌和代谢的变化
7、 体温升高 脉搏、血压、呼吸的改变：心率、脉搏加快；舒 张压升高、收缩压正常或升高，脉压差减小；呼 吸可加快 其他：口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、 饱胀；失眠；焦虑不安、昏迷等 并发症：感染、创伤性休克、多系统器官衰竭 身体状况 全身表现 护理评估 化验检查 血常规、尿常规、肝、肾功 能、电解质、血气分析 影象学 检查 X线、CT 、MRI等 试验穿刺 胸腔穿刺 腹腔穿刺 内镜检查 护理诊断 疼痛 与局部受伤伤及创伤创伤 性炎症反应应有关 组织组织 完整性受损损 与组织组织 器官受损伤损伤 、结结构破坏有 关 体液不足 与组织组织 出血、体液丢丢失有关 躯体移动动障碍 与肢体受伤伤、组织结
8、组织结 构破坏有关 护理诊断 有感染的危险险 与伤伤口沾染、异物存留、机体免疫 力低下有关 体温过过高 与创伤创伤 性炎症反应应、脑损伤脑损伤 、并发发感染 有关 组织组织 灌注量改变变 与伤伤后失血、失液，神经经系统统受 强烈刺激导导致有效循环环血量减少有关 恐惧 与精神受强烈刺激、机体创伤创伤 有关 处理原则是抢救生命，修复损伤的组织 器官和恢复生理功能 必须优先抢救的急症有： 心搏骤停、窒息、大出 血、开放性气胸、休克、 腹部内脏脱出等 急救 护理措施 软组织闭合性 创伤的护理 观察病情 局部制动 配合局部治疗：小范围软组 织挫伤，早期先冷敷，24小 时后可予热敷 促进功能恢复 护理措施
9、 开放性伤 口的处理 清洁伤口：消毒后直接缝合 ，达到一期愈合 沾染伤口：尽早行清创术，后 立即缝合或延期缝合，争取一 期愈合 感染伤口：经引流、换药和肉芽 组织形成，达到二期愈合 护理措施 烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高 温金属）、电流、放射线以及某些化学物 质作用于人体所引起的局部或全身损害 通常烧伤多指单纯因热力，如火焰、热 液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损 伤 第二节 烧 伤 病因及分类 1.热力烧伤 最为多见，占烧伤的8590 2.化学烧伤 由强酸强碱造成的烧伤 3.电烧伤 包括电弧烧伤和电接触烧伤 4.放射性烧伤 由放射线所致的烧伤 病理改变的 决定因素 热源温度 受热时间
10、 病人机体条件 病理生理变化 30/2302017年4月11日星期二创伤Trauma 烧伤病理生理 局部改变 皮肤屏障作用被破坏，生理功能障碍。 红肿、水泡：组织坏死释放组胺类血管活性物质 F毛细血管扩张、充血、少量血浆渗入细胞间隙,红肿; F严重者，毛细血管壁通透性增高，血浆渗出增多，表 皮与真皮之间形成水泡和组织水肿。 焦痂：组织蛋白凝固或碳化，形成焦痂。 瘢痕：深二度以上烧伤，有瘢痕形成。 烧伤病理生理 全身变化： 血容量减少：血浆渗出。低血容量性休 克。 能量不足和负氮平衡：高代谢状态。儿茶 酚胺使糖异生增强，导致大量蛋白质分 解。 红细胞减少：血管内凝血、红细胞破坏， 出现血红蛋白尿
11、和贫血。 免疫功能降低：重度烧伤使白细胞功能下 降，免疫机能抑制，机体抗感染能力下 降。 细菌移位：出现全身感染。 32/2302017年4月11日星期二创伤Trauma 烧伤病理生理 并发症 休克：低血容量性休克、感染性休克 脓毒症 肺部感染和急性呼吸衰竭 急性肾衰 应激性溃疡 MODS 【临床分期】 1.休克期： 伤后48h以内 原因：体液外渗 体液外渗在伤后23h速度最快 8h达到高峰 伤后48h组织水肿开始回吸收。 休克是烧伤病人早期的并发症或死亡原因 2.感染期 早期感染：伤后37天 原因：渗液重吸收 中期感染：伤后23周 原因：焦痂脱落 后期感染：伤后1月 原因：创面经久不愈 抵抗
12、力下降 病程分期 3.恢复期 炎症反应的同时，组织修复已开始。 F度：37天痊愈，脱屑，无瘢痕； F度：浅度，2周左右痊愈，不遗留瘢痕； 深度，34周愈合，留有瘢痕； F度：需植皮方可愈合。 烧伤 严重 程度 烧伤面积 烧伤深度 烧伤面积的 估计 中国新九分法 手掌法 注意： 0 烧伤不计算面积 护理评估 烧伤深度示图 中国新九分法 口诀：3、3、3，5、6、7，13、 13，会阴1，5、7、13、21 手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总 面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为 1.25% 烧伤面积的计算 中国新九分法：将全身体表面积划分为 11个9%的等份，另加1% 儿童 头颈部面
13、积9+(12-年龄)% 双下肢面积=46-(12-年龄)% 部位 占成人体表% 占儿童体表 % 中国新九分法中国新九分法 发部 3 头颈 面部 3 9 1 9+（12年龄） 颈部 3 双上臂 7 双上肢 双前臂 6 9 2 9 2 双手 5 躯干前 13 躯干 躯干后 13 9 3 9 3 会阴 1 双臀 5 双大腿 21 双下肢 双小腿 13 9 5+1 46(12年龄) 双足 7 烧伤面积的计算 手掌法：用病人自己 的手掌，五指并拢 的掌面面积，占体 表积的1%。 烧伤深度的判断 三度四分法 0 烧 伤 0 烧 伤 0 烧 伤 0 烧 伤 烧伤烧伤 深度：三度四分法 分类损伤深度特点痛觉愈
14、合 表皮层红斑状、 干燥、无 水疱 过敏 37天、无瘢 痕、短期色素 沉着 浅 表皮层及真 皮浅层 红肿、水 疱大，泡 皮薄 剧烈 2周、无瘢痕色 素沉着 深 表皮及真皮 深层 疱壁较 厚、基底 红白相间 迟钝， 有拔毛 痛 34周有瘢痕 皮肤全层及 皮下 蜡白焦黄 炭化 消失小面积收缩愈 合、一般植皮 烧伤严重程度的分类 轻度烧伤 中度烧伤 重度烧伤 特重度烧伤 烧伤程度判断 严重程度烧伤总面积 (%) 三度面积 (%) 并发症 轻度烧伤 9 小儿 5% 0 0 无 无 中度烧伤 1029 小儿5%15% 9 5 无 无 重度烧伤 3049 小儿15%25% 1019 5%10% 休克、呼
15、吸 道烧伤、中度 较重复合伤 特重烧伤 50 小儿25% 20 10% 有严重并发症 一度烧伤 小儿下肢沸水烫伤小儿下肢沸水烫伤 浅二度烧伤 浅二度烧伤 深二度烧伤 深二度烧伤 创基红白相间 深二度烧伤 三度烧伤 三度烧伤 三度烧伤 三度烧伤三度烧伤 迅速脱离热源 抢救生命 预防休克 保护创面和保温 尽快转送 处理原则及主要措施 现场急救 现场急救 1.迅速脱离现场，防止继续损伤: 脱离热源后，立即大量 冷水冲淋或湿敷，持续0.51h；化学烧伤，脱去浸染 衣物，大量清水持续冲洗0.51h；电烧伤，立即切断 电源。防呼吸道及手烧伤。 2.保护创面：干净敷料或布类保护。 3.保持呼吸道通畅：必要时吸氧、气管插管。 4.镇静止痛：呼吸道烧伤或颅脑伤忌用吗啡。 5.处理复合伤：止血、固定骨折、开放性气胸闭合。 6.补充液体：静脉补液或者口服含烧伤饮料。 7.尽快转送：原则是休克平稳后送。 o、o烧伤的补液量 第1个24小时内第二个24小时内 每1%面积、每 公斤体重补液 量（以晶体液 和胶体液补给 ） 成人儿童婴儿 第1个24小时的 1/2 1.5ml1.8ml2.0ml 晶体液:胶体 液 中、重度 2：1 同左 特重度 1：1 基础
