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1、酮症酸中毒护理查房 娄底市中心医院重症医学科 2016年5月27日 l地址：ICU会议室 l主讲人：刘栋 l参加人员：ICU全体护理人员 病例介绍 l患者-，男，62岁，7年前发现血糖升高，自 行服用降糖药物（具体用药不详），1周前出 现反复腹泻，每日大便约10余次，为水样，伴 发热，2天前出现呼吸困难，遂于2016年5月18 日来我院急诊，收治于内分泌科。 病例介绍 l入院体查：T 36.7，P 117次/分，R 26次/ 分，BP 141/77mmHg。神清合作，急性危重面 容，肢端皮温低，双肺呼吸音低，未闻及明显 干湿啰音，HR 117次/分，律齐，无杂音。腹 软，全腹轻压痛，无反跳痛，
2、双下肢轻度水肿 。 病例介绍 l入院辅助检查： l2016-05-18血常规：WBC 24.56109/L，血红蛋白173.0g/L 中 性粒细胞比率85.9%。 l血气分析示PH极低，不能显示，LAC 26mmol/l PCO2 15.1LMMHG PO2 161mmHG, l电解质：钾5.6mmol/L，钠122mmol/L氯73mmol/L 葡萄糖 19.3mmol/L, l肾功能示尿素氮24.9mmol/L,CRE 334umol/L， l心肌酶学示肌酸激酶253U/L,CK同工酶MB48U/L，肌红蛋白 479.0ng/L，血酮体3.72mmol/L. l2016-05-19 PH7
3、.207，PCO2 17.5mmHG,PO2 105mmHG，钠 129mmol/L LAC14.4MMOL/L 葡萄糖15.8mmol/。 lPCT 0.20NG/ML BNP 1271.9pg/ml。 病例介绍 l入院辅助检查： 大便常规及隐血示隐血阳性，白细胞1-3个。 2016-5-18 急诊床旁心电图示快速房颤，部分T波改变。 2016-5-19复查心电图示窦性心动过速 ST-T改变。 l诊疗计划： 1.暂禁食，告病危，心电监护监测生命体征及吸氧； 2.完善三大常规、大便培养、血气分析及胸片、B超、生化等检查 。 3.暂予胰岛素静滴降糖补液，氨曲南抗感染及兰索拉唑护胃等对 症支持症治
4、疗，联系床旁CRRT及相关科室会诊并进一步抢救治 疗。 病例介绍 l入院诊断： l 1.重度酸中毒：乳酸酸中毒 酮症酸中毒 l 2.2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全 l 3.休克：感染性休克？低血容量性休克？ l 4.腹泻查因：感染性腹泻？中毒性菌痢？ l 5.冠心病 阵发性房颤 心功能3级 l 6.肺部感染？ l 7.消化道出血 病例介绍 l患者病情危重，于2016年5月19日，转ICU监护治疗。 l入ICU体查：T 36.9，P 99次/分，R 38次/分，BP 95/56mmHg ，SPO2 96%。 l2016-05-19实验室检查： l大便常规：镜检白细胞 + HPF P，镜检
5、红细胞 + HPF P，隐 血试验 阳性 P。 l血常规：白细胞计数 12.08 *109/L ，血小板计数 82 *109/L ，中性粒细胞比率 91.8 % ，淋巴细胞比率 2.4 % ，嗜酸性粒细胞比率 0 % ，中性粒细胞绝对值 10.55 *109/L ，淋巴细胞绝对值0.28 *109/L ，嗜酸性粒细胞 绝对值 0 *109/L ，平均血红蛋白浓度 304.0 g/L ，血小 板压积 0.086 % ，大血小板数目 27.0 *109/L 。 病例介绍 l2016-05-19实验室检查： l心肌酶：谷草转氨酶 127 U/L ，肌酸激酶 3658 U/L ，CK 同工酶MB 86
6、 U/L ，乳酸脱氢酶 576 U/L ，肌红蛋白 1381.0 ng/ml ，缺血修饰蛋白 53.7 IU/ml ，肌钙蛋白 6.5ng/ml，BNP4310ng/L。 l凝血功能：凝血酶原时间 17.2 秒 ，凝血酶原时间活动度(%) 60.0 % ，纤维蛋白原 1.81 g/L ，活化部分凝血活酶时间 51.1 秒 。 l降钙素原 12.32 ng/ml 。 l电解质：钠 128.88 mmol/L ，氯 94.09 mmol/L ，钙 1.79 mmol/L 。 l输血前三项检查及乙肝二对半均阴性。 病例介绍 l2016-05-19实验室检查： l心电图：示窦性心律、ST- T改变 l
7、腹部B超：符合弥漫性肝病声像图，双侧胸腔极少量积 液，腹腔极少量积液，胆、胰、脾、双肾、双输尿管 暂未见明显异常 l胸片：右下肺感染性病变 病例介绍 lICU诊疗计划： l刘主任指示：患者为糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，且合 并有严重消化道出血、心肌梗死，予下病危，用氨溴索 祛痰，单硝酸异山梨酯护心，参麦益气升压，生长抑素 抑制腺体分泌，维持水电解质平衡等对症支持治疗，予 美罗培南抗感染，兰索拉唑护胃，大量补液等对症支持 治疗，并予床旁CRRT治疗，动态调整患者治疗方案；因 患者有消化道出血，暂不使用抗凝药物。因合并有心梗 ，不适用止血药物。复查血常规、肝肾功能、E4A、血 酮，目前密观病情变化，
8、酌情调整治疗。 病例介绍 l2016-05-20实验室检查： l血气分析：PH 7.469，PO2 93.8mmHg，PCO2 30.7mmHg ，sO2 97.2%，乳酸 1.2mmol/l。 l血常规：白细胞计数 12.22 *109/L ，血小板计数 51 *109/L ，中性粒细胞比率 81.1 % ，淋巴细 胞比率 7.6 % ，单核细胞比率 11.1 % ，嗜酸性 粒细胞比率 0 % ，中性粒细胞绝对值 9.90 *109/L ，单核细胞绝对值 1.36 *109/L ，嗜 酸性粒细胞绝对值 0.01 *109/L 。 l大便常规+隐血：镜检红细胞 + HPF P，隐血试验 阳性
9、P。 病例介绍 l2016-05-20实验室检查： l肝功能：谷草转氨酶 89 U/L ，谷丙转氨酶 48 U/L ，总蛋白 41.5 g/L ，白蛋白 27.5 g/L 。 l肾功能：尿素氮 16.6 mmol/L ，肌酐 168 umol/L ，尿酸 440 umol/L 。 l心肌酶：肌酸激酶 2237 U/L ，CK同工酶MB 43 U/L ，乳酸脱氢酶 454 U/L ，肌红蛋白 410.6 ng/ml ，缺血修饰蛋白 32.3 IU/ml 。 l血酮体 2.84 mmol/L 。 l电解质：氯 92.00 mmol/L ，钙 1.59 mmol/L ， 二氧化碳结合力 12.0 m
10、mol/L 。 病例介绍 l2016-05-21实验室检查： l心肌酶：谷草转氨酶 127 U/L ，肌酸激酶 3658 U/L ，CK同工酶MB 86 U/L ，乳酸脱氢酶 576 U/L ，肌红蛋白 1381.0 ng/ml ，缺血修饰蛋白 53.7 IU/ml ； l血酮体 1.39 mmol/L l肝功能：谷草转氨酶 43 U/L ，谷丙转氨酶 42 U/L ，总蛋白 39.7 g/L ，白蛋白 24.9 g/L ，直 接胆红素 6.6 umol/L ； l肾功能：尿素氮 11.4 mmol/L ，尿酸 435 umol/L 。 病例介绍 l2016-05-21实验室检查： l血常规：
11、白细胞计数 10.70 *109/L ，血小板计数 55 *109/L ，中性粒细胞比率 84.1 % ，淋巴细 胞比率 4.5 % ，单核细胞比率 11.0 % ，嗜酸性 粒细胞比率 0.1 % ，中性粒细胞绝对值 9.00 *109/L ，淋巴细胞绝对值 0.48 *109/L ，单 核细胞绝对值 1.18 *109/L ，嗜酸性粒细胞绝对 值 0.01 *109/L 。 l电解质：钾 3.20 mmol/L ，钙 1.66 mmol/L ； 病例介绍 l2016-05-22实验室检查： l血酮体 4.43 mmol/L 。 l肌钙蛋白1.8ng/ml。 l血气分析：PH 7.468，PO
12、2 142mmHg，PCO2 39.3mmHg ，SO2 98.6% l电解质：钙 1.86 mmol/L ； l肝功能：总蛋白 42.0 g/L ，白蛋白 25.2 g/L ，直接胆红素 9.9 umol/L ； 病例介绍 l2016-05-22实验室检查： l血常规：白细胞计数 14.33 *109/L ，血小板计数 81 *109/L ，中性粒细胞比率 85.5 % ，淋巴细 胞比率 3.6 % ，单核细胞比率 10.3 % ，嗜酸性 粒细胞比率 0.2 % ，中性粒细胞绝对值 12.27 *109/L ，淋巴细胞绝对值 0.51 *109/L ，单 核细胞绝对值 1.48 *109/L
13、 ，嗜酸性粒细胞绝对 值 0.02 *109/L 。 l心肌酶：肌酸激酶 235 U/L ，乳酸脱氢酶 343 U/L ，缺血修饰蛋白 43.7 IU/ml 。 病例介绍 l2016-05-23实验室检查： l血常规：白细胞计数 12.80 *109/L ，中性粒细胞比率 78.0 % ，淋巴细胞比率 6.8 % ，单核细胞比率 13.6 % ，中性粒细胞绝 对值 9.98 *109/L ，单核细胞绝对值 1.75 *109/L 。 l电解质：钾 3.30 mmol/L ，氯 92.00 mmol/L ，钙 1.83 mmol/L ； l肝功能：总蛋?42.6 g/L ，白蛋白 27.1 g/
14、L ，直接胆红素 9.9 umol/L 。 l肾功能常规无异常。 l血酮体 0.94 mmol/L 。 l大便常规+隐血：镜检白细胞 0-2 HPF ，镜检红细胞 0-2 HPF ，隐血 试验 阳性 P。 l肌钙蛋白0.28ng/ml。 l血气分析：PH 7.521，PO2 102mmHg，PCO2 43.2mmHg，SO2 97.6%。 病例介绍 l2016-05-24实验室检查： l血酮体 1.66 mmol/L 。 l电解质：氯 94.00 mmol/L ，钙 1.79 mmol/L 。 肌钙蛋白0.088ng/ml。 l刘主任指示：患者仍反复腹泻，为黄色水样便，因近 期使用美罗培南抗感
15、染，需考虑肠道菌群失调引起反 复腹泻可能性大，今停用美罗培南，予万古霉素口服 ，并增加小檗碱片剂量加强止泻处理；目前解黄色大 便，复查大便常规+隐血检查，停用生长抑素；血酮体 检查仍为阳性，继续补液消酮对症治疗。 护理诊断 l1.低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中毒 有关 l2.体液不足 与腹泻、消化道出血有关 l3.发热可能 与肺部感染有关 l4.知识缺乏(饮食、疾病、用药等) 与信息来 源受限有关。 护理诊断 l5.营养失调低于机体需要量 与进食减少及糖 、蛋白质、脂肪代谢紊乱及腹泻有关。 l6.有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、腹 泻、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关 。 l7
16、.活动无耐力 与冠心病导致心功能降低有关 。 l8.有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、 不能进食有关 护理措施 l1.将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护。 l2.迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉 通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生 理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至 13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水 。 l3.遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道感染,消除诱因。 l4.每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2- CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评 估病情变化。 护理措施 l5.向病人讲解疾病的相关知识及预后情况；讲解糖尿
