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1、早期乳腺癌保乳手术一些相关问题及经验体会,王 水 南京医科大学第一附属医院 江苏省乳腺疾病诊疗中心 （天津，2016-6）,南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 江苏省妇幼保健院,江苏省乳腺疾病诊疗中心,乳腺癌外科治疗的演变,肿块切除时期 肿块切除 Billroth (18671876) 病理解剖学 根治术 Halsted(1894), Meyer(1891) 指导时期 扩大根治术 Margottini(1949) 超根治术 Urban(1951) 手术为主+综合治疗时期 1980s 生物学指导时期 改良根治术 Fisher(1985) 保乳术 （局部扩大切除+选择性腋淋巴结清扫）,符合恶
2、性肿瘤外科治疗原则（最大限度切除肿瘤组织，最大限度保留正常组织） 符合肿瘤微创治疗的发展趋势 符合肿瘤外科治疗个体化的发展趋势 有利于患者的心理康复 符合乳腺癌治疗策略由“最大可耐受治疗”向“最小有效治疗”的转变,保乳手术（BCS）目的,保乳手术(BSC)发展史,1961 年，Guy Hospital 首次开展乳腺癌BCS临床试验 1973年，Veronesi等设计了米兰实验 1976年，Fisher等设计了NSABP B-06试验 1990年，美国国立卫生研究院（NIH）公布乳腺癌保乳手术共识 2005年，NCCN指南确定无禁忌症的I/II期乳腺癌患者均可行BCS,保乳手术(BSC)发展史,
3、保乳手术（BSC)现状,欧美50% 中国:约10%,Yu KD, Ann Surg Oncol 2007; 14: 250209.,保乳手术(BCS)关键问题,BCS适应症与禁忌症 BCS的切缘 BCS切口的选择 BCS术后的放疗,保乳手术(BCS)关键问题,BCS适应症与禁忌症 BCS的切缘 BCS切口的选择 BCS术后的放疗,适应症（2015年中国抗癌协会） 针对有保乳意愿且无保乳禁忌症的患者 I/II期，cT1/T2期，尤其适合肿瘤最大直径3cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好乳房外形 III期（炎性乳癌除外），经术前化疗或术前内分泌治疗降期充分后达到保乳手术
4、标准时也可以慎重考虑,保乳手术(BCS)适应症,绝对禁忌症 妊娠期间放疗者 病变广泛或确认为多中心病灶，广泛或弥散分布的可疑恶性微钙化，且难以达到切缘阴性或理想外形 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性 患者拒绝行保留乳房手术 炎性乳腺癌,保乳手术(BCS)禁忌症,相对禁忌症 活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受性差 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂量及放疗野范围 肿瘤直径5cm 靠近或侵犯乳头（如乳头paget病） 影像学提示多中心病灶 已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1突变），保乳后同侧乳房复发风险增加的患者,
5、保乳手术(BCS)禁忌症,保乳手术(BCS)关键问题,BCS适应症与禁忌症 BCS的切缘 BCS切口的选择 BCS术后的放疗,保乳手术(BCS)切缘的争论,切缘阴性的定义： 标本墨汁染色的边缘无肿瘤细胞,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,指南未涉及的临床情况：III期乳癌、新辅助化疗、单纯DCIS以及接受乳腺放疗的患者,依据： Meta分析 前瞻性研究 回顾性研究,2015 St.Gallen Endorsement of ASCO/SSO/ASTRO Surgical Margins for Breast Cancer Guideline,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,阳性的手术切缘定义
6、：墨染处有IC和DCIS。使IBTR(同侧乳腺肿瘤复发)风险增加至少2倍 IBTR的风险增加不会因放射治疗，全身治疗（内分泌治疗、化疗、生物治疗）或良好的生物学特征而降低,手术切缘阳性的乳腺癌同侧复发风险的绝对值增加多少？ 放射治疗和全身治疗，良好的肿瘤生物学特征时是否能减少这种风险的增加？,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,切缘断端选择性取材-以点代面 脂肪组织术中冰冻快速制片困难，且冰冻等候时间过长 肿瘤大小，完全来源大体取材时的测量数据 对切缘阳性的部位无法精准定位,国内目前保乳标本的取材现状,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,1、六种颜色标记法,用六种
7、颜色不同的染料涂抹标本表面，分别标记上缘、下缘、外侧缘、内侧缘、前面和后面 沿垂直于标本的长轴每间隔35 mm切开，仔细检查每片组织中的病变，测量肿瘤大小，肿瘤距每个切缘的距离,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,2、立体定位+双色标记法,恒定的颜色标志 表面：绿色染料 基底：黑色染料 恒定的从近乳头方向开始切开,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,立体定位,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,测量肿块大小及肿块距离切缘的肉眼距离,并可还原取材部位及解剖位置,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,选取距离肉眼切缘最近的组织,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,模式化的保乳标本取材记录单可以清楚显示标本位置
8、、取材方式、肿块位置等等细节 每个切面依次取材，并在图中标明取材部位，编号,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,保乳手术后扩大切除的切缘取材,根据外科医师提供的信息定位标本，通常外科医师用丝线标记客观切缘，用一种颜色(蓝色或黑色)涂抹切缘,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,将二次切缘以垂直染料标记方向连续切片取材,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,保乳手术标本的基本要求,在时钟表盘图上标出肿瘤的具体位置 标本保持完整，勿切开 系线标记标本方向,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,术中快速冰冻问题,若肉眼切缘阴性则不用做冷冻检查，直接取材做石蜡评估 一般选取距离切缘较近的部位和可疑部位 脂肪组织较多
9、的难题 最终切缘的状态由石蜡切片决定,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,冰冻快速,常规石蜡,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,阴性切缘,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,术中快速冰冻病理报告,肿瘤性质 冰冻切片中切缘性质：阳性/阴性 阳性：墨迹处有肿瘤细胞：浸润性癌或DCIS 阴性：病变距六侧切缘的肉眼距离 原则：客观定量描述，避免主观,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,保乳手术(BCS)切缘的最新共识,保乳手术(BCS)关键问题,BCS适应症与禁忌症 BCS的切缘 BCS切口的选择 BCS术后的放疗,NSABP 推荐切口 我院常用切口 肿块表面切口 斜切口（
10、外上象限肿瘤） 梭形切口（中央区肿瘤） 环乳晕切口,保乳手术(BCS)切口选择,NSABP 推荐切口 肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口 肿瘤位于上方者采用以乳头为中心的弧形切口 肿瘤位于下方者采用以乳头为中心的放射状切口 腋窝解剖的切口设计为平行于腋褶线的斜切口(长约56cm),保乳手术(BCS)切口选择,我院常用切口 肿块表面切口,保乳手术(BCS)切口选择,我院常用切口 肿块表面切口,保乳手术(BCS)切口选择,肿瘤位于外上象限时，采取经肿瘤表面至腋前线的斜行切口，同时行BCS和SLNB/ALND,我院常用切口 外上象限斜行切口,保乳手术(BCS)切口选择,肿瘤位于外上象限时，采取经肿瘤表面至
11、腋前线的 斜行切口，同时行BCS和SLNB/ALND,我院常用切口 外上象限斜行切口,保乳手术(BCS)切口选择,肿瘤位中央区，采取以病灶为中心的平行四边形切口，完整切除病灶包括乳头、乳晕,我院常用切口 中央区肿瘤的梭形切口（乳头paget病等）,保乳手术(BCS)切口选择,肿瘤位中央区，采取以病灶为中心的平行四边形切口，完整切除病灶包括乳头、乳晕,我院常用切口 中央区肿瘤的梭形切口（乳头paget病等）,保乳手术(BCS)切口选择,我院常用切口 环乳晕切口,保乳手术(BCS)切口选择,保乳手术(BCS)切口选择,保乳手术(BCS)切口选择,环乳晕切口并发症 （外形改变、水肿、组织部分坏死）,
12、我院常用切口 环乳晕切口,保乳手术(BCS)切口选择,优点 瘢痕隐藏于乳晕部 切口离手术野远，对外形影响较小 可切除各象限肿瘤,缺点 手术野暴露相对困难，需要训练曲线 受乳晕大小限制 放疗可能导致乳晕部水肿 组织坏死,环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)感觉影响,我院常用切口 乳头乳晕复合体（NAC）感觉,Gonzalez F. Plast Reconstr Surg ,1993,92:809-814; discussion 815-808.,第四肋间神经的外侧皮支是NAC恒定的支配神经，自腋中线第四肋间处穿过前距肌到达胸大肌外侧缘，在胸大肌表面向内行走并在左乳4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组织
13、，在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC,环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)感觉影响,我院常用切口 乳头乳晕复合体（NAC）感觉,Gonzalez F. Plast Reconstr Surg ,1993,92:809-814; discussion 815-808.,第四肋间神经的外侧皮支是NAC恒定的支配神经，自腋中线第四肋间处穿过前距肌到达胸大肌外侧缘，在胸大肌表面向内行走并在左乳4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组织，在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC,环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)感觉影响,Gonzalez F. Plast Reconstr
14、Surg ,1993,92:809-814; discussion 815-808.,第四肋间神经的外侧皮支是NAC恒定的支配神经，自腋中线第四肋间处穿过前距肌到达胸大肌外侧缘，在胸大肌表面向内行走并在左乳4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组织，在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC,环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)血供影响,NAC的血供主要来自乳房深部的垂直血管，环乳晕切口切除肿瘤后，NAC血供不会受到较大影响,Wuringer E. Plast Reconstr Surg, 1998,101:1486-1493.,环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)血供影响,NAC的血供主要来
15、自乳房深部的垂直血管，环乳晕切口切除肿瘤后，NAC血供不会受到较大影响,Wuringer E. Plast Reconstr Surg, 1998,101:1486-1493.,环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)血供影响,NAC的血供主要来自乳房深部的垂直血管，环乳晕切口切除肿瘤后，NAC血供不会受到较大影响,Wuringer E. Plast Reconstr Surg, 1998,101:1486-1493.,保乳手术(BCS)关键问题,BCS适应症与禁忌症 BCS的切缘 BCS切口的选择 BCS术后的放疗,BCS的禁忌症 BCS的切缘 BCS切口的选择 BCS术后的放疗 BCS术后复发,La
16、ncet 2011; EBCTCG,对17项试验中的10801名女性患者数据进行荟萃分析结果显示；BCS术后放疗可降低70%的5年复发风险和17%的15年死亡风险,保乳术(BCS)后放疗,BCS术后放疗,Lancet 2011; EBCTCG,原则上所有BCS术后患者都应放疗 70岁、LN（-）、ER（+）可以单纯内分泌治疗 放疗部位应包括整个乳房，同时尽量避免对肺脏和心脏的损伤 50岁，高肿瘤分期，局灶阳性切缘建议瘤床加用推量照射（10-16Gy，2Gy每次） 放疗建议在化疗后完成给予,N Engl J Med 2004;351:971-7.,NCCN，Version 1. 2016,保乳手术(BCS)放疗,江苏省乳腺疾病诊疗中心保乳手术诊治流程,http:www.jsbreast.org,保乳手术诊治流程,术前精确评估 术前准备 术中操作步骤,保乳手术诊治流程,术前精确评估 术前准备 术中操作步骤,原发灶评
