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1、论述我国医疗保障体系的形成过程及存在的问题前言：随着我国改革开放的深入进行、经济的高速发展、物质和精神文明的不断提升，尤其是人们对健康的迫切要求，医疗制度的发展和完善势在必行！纵观各国历史，医改没有现成的经验可以借鉴，只能是边进行边摸索。本文从我国的医保体制的建立过程及其发展谈起，结合我国现阶段高速发展的经济和构建和谐社会的形势，对我国现行的医疗保障制度体系存在的问题做出了一些阐述！一、 基本概念（一） 医疗保险医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收
2、取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。 因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。（二） 医疗保障体系医疗保障制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。目前世界各国均酝酿着医疗保障制度的改革，改革的目的是合理
3、分配和使用卫生资源，使有限的资源更好地满足公众对健康的需求 。二、 医疗保障体系的产生西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的劳工疾病保险法，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是 19291933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保障制度。三、 我国的医疗保障
4、制度体系我国医疗保障体系以基本医疗保险和城乡医疗救助为主体，还包括其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险。 基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗构成，分别从制度上覆盖城镇就来人口、城镇非就业人口和农村人口。在综合考虑各方面承受能力的前提下，通过国家、雇主、集体、家庭和个人责任明确、合理分担的多渠道筹资，实现社会互助共济和费用分担，满足城乡居民的基本医疗保障需求。 城乡医疗救助是我国多层次医疗保障体系的网底，主要由政府财政提供资金为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。
5、补充医疗保险包括商业健康保险和其他形式补充医疗保险。主要是满足基本医疗保障之外较高层次的医疗需求。国家鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。 除此之外，国家通过提供社会福利和发展慈善事业，建立健全医疗卫生服务设施，扩大医疗保障资金源，更好地满足群众医疗保障需求。四、 我国的医疗保障体系发展及改革 对于中国城市社会医疗保障制度来说，其发展大体上可划分为四个阶段。第一阶段建国后至改革开放前（1949年1978年），是我国卫生事业解放思想、积极探索取得阶段性成果的时期。在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，
6、大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。因当时综合国力和财力较弱，医疗卫生资源严重短缺; 政府发展卫生事业的能力受到极大限制; 针对医疗服务供不应求的主要矛盾。这一阶段卫生改革发展的重点是大力提高卫生服务能力，增强医疗卫生机构活力，扩大服务供给，缓解供需矛盾。至此我国初步建立起了由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度。第二阶段医疗保障体制改革酝酿奠基（1978年1994年），十一届三中全会后，改革初期，各行各业都争先恐后开展改革。与此同
7、时，政府逐渐减少对医疗卫生行业的投入比例，其他行业的迅速发展，医疗行业的发展愈显滞后，医疗行业如何发展是摆在政府面前的难题，政府出台了不给资金给政策的意见，其政策为药品可加价15%，以弥补政府投入之不足。进而出现了卫生产业化的倾向和具体实践，逐步导致了公立医院公益性的逐渐淡化，盈利意识越发强势。医疗卫生机构的走向市场化，逐渐出现了老百姓看病贵看病难的情况。1985年可谓是医改元年，在这一年我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。上世纪90年代，医改再掀波澜。1992年9月，卫生部根据国务院意见，提出医院要“以工助医”、“以副补主”，助推医疗改革市场化更深一步。此阶段医疗保障制度体
8、系有极浓的福利色彩，从严格意义上说，是不完全具有社会保障性质的无偿供给的医疗保障制度。第三阶段医疗保障制度体系创新阶段（1994年2005年）。1994年12月国务院在江苏省的镇江市和江西省的九江市率先进行医疗保险制度的改革，俗称“两江医改”，改革的主要内容是在一个城市内按属地原则，将原公费医疗和劳保医疗的享受对象合并，并扩大到三资企业、个体企业一级自营职业者，共同享受统一的医疗保险政策。我们把这一做法称为“属地统一的医疗保险制度”。 到此，医疗保险改革提上日程。尽管这之前，由于干部结构老化等因素公费制度对国家财政的压力日渐增大，不少地区有过积极探索。如辽宁的丹东、吉林的四平、湖北的黄石和湖南
9、株洲四市在1989年3月进行公费医疗社会保险改革，同时深圳市和海南省也成为社会综合保障改革的试点。但真正有成效的或者说引起推波助澜效应的应是“两江医改”。在此之后，国务院在1998年又召开全国城镇职工医疗改革的会议，广州、上海、北京等大城市也跨入医改行列。全国上下轰轰烈烈的进入医改浪潮之中。 截止1998年底，中国社会医疗保障制度主要由三部分组成：全民保健制度，城市社会医疗保障制度，农村建康保险制度。中国的社会医疗保障是以全民保健为基础，以公费和劳保医疗为主体，以合作医疗和其他形式的医疗保障为补充的多层次的社会医疗保障体系。第四阶段 中国新一轮医疗体制改革的重建和实施（2005年至今）。200
10、5年7月，国务院发展研究中心在媒体发布关于医改的研究报告称，中国医改总体上不成功，并将其症结归根于近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化。11月，哈尔滨爆出“五百五十万元天价医疗费事件”，成为人们质疑医疗卫生体制改革成败的导火索。同年卫生部明确提出：“市场化非医改方向”，医改目标是构筑一个惠及“全民”的医疗保障平台并陆续在全国启动城镇居民医疗保险试点。至此，我国形成了以基本医疗保险和城乡医疗救助为主体的医疗保障体系，还包括其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险。 五、 我国医疗保障制度存在的主要问题尽管我国的医疗保障制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看，社会医疗保障制度改革的进展还
11、不尽人意。新制度运行过程中的问题还很多，有些问题还十分严重。目前我国医疗保障制度的主要问题是：1、社会医疗保险覆盖范围狭窄难以起到基础性保障作用 目前，全国参加基本医疗保险人数为1亿多人，而我国人口总数为130756万，其中城镇的人口总数为 56212万，但从总量上看，参保人口占总人口的10.5%，占城镇总人口的24.5%，保险的覆盖面仍然较低，在三大社会保险中是参保率最低的，与“低水平、广覆盖”的目标还有相当差距。从结构上看，基本医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括部分集体企业的职工。大量的其他类型企业的职工，非正式就业人员，城市弱势群体，以及农民还没有被制度所覆盖。
12、总体来说，我国现行的医疗保障制度覆盖范围还是相当有限的，绝大多数的社会成员还没有制度上的医疗保障。2、多层次的医疗保障体系尚未真正形成尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。医疗保障体系建设缺乏明确目标及科学合理的整体规划，到目前为止，还没有一个对于中国医疗保障体系建设长远规划的前瞻性研究，导致医疗体系建设遭遇“头痛医头，脚痛医脚”的尴尬。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等也还没有得到有效的落实。3、医疗卫生体制改革与医疗保
13、险制度改革不配套在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，医院追求自身利益的动机也不强。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15%30%的价差作为补偿。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。不
14、少实行医疗保险制度的地区，都不同程度地出现了医疗统筹基金人不敷出的局面，这对于医疗保障制度的可持续发展是十分不利的。4、政府对医疗资源投入不足改革以来，政府投人到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。目前我国基本医疗保险的筹资比例为：单位缴纳职工工资收入总额的6%左右，个人缴纳本人工资收入的2%左右（具体缴纳比例，不同省区有所不同）。由于没有医疗基金的积累和沉淀。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们的医疗保险资金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决老人医疗保险“隐形债务”的前提下，仅靠在职
15、职工缴费来负担自己和已经退休老人的医疗费用，必将使医疗保险基金的压力增大。这也是造成不少地区医保基金年年超支的一个重要原因。同时，人口老龄化对医疗保险基金也造成越来越大的压力。随着老年人口的增加，对医疗保险基金的需求量也逐年增加。老年人的发病率和患慢性病率都要远远高于中青年人，而供给医疗保险基金来源的在业劳动人口所占的比例却在减少。其结果是“医保基金短缺，每个在职职工所要承担的医疗保险责任越来越大。政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保障制度产生了十分不利的影响。医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。5、医患双方缺乏有效的双向制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重不可否认，医疗费用上涨有医疗技术进
16、步、人们的保健意识提高和离退休人员增多等诸多因素， 但更主要的是职工医疗保障的高福利和医疗卫生管理体制上的漏洞造成的。依据新的医保制度,当事人只要付相当少的一部分费用,便可在不超过统筹基金最高支付额内随意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上,也不限制开出药品的数量和金额。这样,持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。 六、 我国医疗保障体系的完善有鉴于此，医药卫生体制改革必须立足国情，一切从实际出发，坚持正确的改革原则。 建立与社会主义市场经济体制相适应的、人人享有基本医疗保障并体现需求差异的、多形式、多层次的医疗保障制度体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 2009405230
